讓全部醫療保險基金由全體參保人共享

文/鄭功成

改革職工醫保個人賬戶的治本之策是回歸原理、法律與基本常識，出臺相關政策，取消職工醫保個人賬戶，將用人單位與個人繳納的醫保費全部計入醫保統籌基金，使所有參保人的繳費全部用于所有參保人，完全恢復醫保制度的互助共濟功能，重構和理順參保人的權利義務關系，在人人參與、人人盡責、人人共享的原則下，切實解除人民群眾的疾病醫療后顧之憂。在改革步驟上，宜盡快制定取消職工醫保個人賬戶的時間表，原有的個人賬戶積累可以逐步消化，但劃定時間線后應統一不再計入個人賬戶，第一步可以將用人單位繳納的醫療保險費不再記入個人賬戶，第二步則是將個人繳納的醫療保險費逐步記入統籌的醫療保險基金，最終讓全部醫療保險基金由全體參保人共享，這是深化我國醫療保險改革、矯正現存制度性缺陷并使法定醫療保險制度走向成熟、定型的關鍵所在。

從1994年國務院啟動“兩江醫改”正式拉開我國醫療保險改革序幕開始，經過20多年的實踐探索，我國已建成籌資社會化且責任多方分擔的全民醫保制度，參保率多年穩定在95%以上，人民群眾的疾病醫療后顧之憂持續大幅度減輕，其獲得感、幸福感、安全感普遍增加。這些成就有目共睹。

然而，我們也應該看到，當前的醫保制度雖然已經覆蓋全民，但并未最終成熟、定型，還有著諸多制度性缺陷。其中職工醫保中的個人賬戶就是現行制度的固有缺陷，其對醫療保險制度保障能力的損害及衍生出來的不良效應是必須正視的重大現實問題，改革職工醫保個人賬戶已成為深化醫療保障制度改革的一項重要且緊迫的任務。

設置職工醫保個人賬戶有其特定的歷史背景，但隨著改革的深化和實踐的發展，個人賬戶缺乏共濟性等弊端也日益放大，改革個人賬戶勢在必行。

我對職工醫保個人賬戶的態度是明確的，一貫的。我一直認為，職工醫保個人賬戶在學理上說不通，在法律上無依據，在實踐中弊端重重。

就學理而言，疾病是每個人都難以避免的人生風險，但個體的疾病風險大小及發生時間又通常具有不確定性，以個體的力量來應對不僅難以保證疾病風險得到化解，而且極不經濟，只有通過匯集群體力量的確切制度安排才能化解，社會醫療保險正是應對這種不確定的個體風險而建立的現代社會保障制度，它自創立之日起，就普遍遵循著風險管理的大數法則，建立在責任分擔、互助共濟的基石之上。離開了風險分擔與互助共濟，社會醫療保險必定發生異化。我國職工基本醫療保險采取社會統籌與個人賬戶相結合的財務機制，為當今世界所僅見。其中，職工醫保社會統籌基金是參保人共有資金，參保人之間風險共擔、互助共濟，每個參保人無論健康與否，均按照相同的繳費比率繳納醫療保險費，發生疾病時享受相應的醫療保障待遇，這部分基金是真正的社會醫療保險。而醫保個人賬戶基金雖然也稱為基金，但它屬于個人所有，不具有互助共濟性，因此個人賬戶不宜納入社會保險，將個人賬戶內置于基本醫療保險之中，學理上是說不通的。

就實踐效果而言，統賬結合式的職工基本醫療保險至少存在三個方面的不良效應。首先，它違背了全世界普遍奉行的疾病醫療保險互助共濟法則，極大地減損了法定醫療保險制度的統籌保障能力。按照現行規定，個人繳納的醫療保險費全部記入個人賬戶，單位繳納的醫療保險費中有30%劃入個人賬戶。這樣一來，職工醫保個人賬戶使得占整個職工醫療保險近50%的基金完全喪失了互助共濟功能。其次，它造成了巨大的醫保資源浪費，導致醫保資源配置低效，并由此衍生出一系列的不良效應，包括不必要或異化的基金消耗，如購買非藥品行為屢見不鮮且屢禁不止，定點藥店藥價畸高的現象也普遍存在，其中亦會存在腐敗行為。再次，居高不下的個人賬戶積累基金事實上在大幅貶值，同時也增加了個人賬戶的管理成本，使醫保經辦機構一直處在忙于監管卻又管不好的尷尬之中。

就法律依據而言，建立統賬結合的職工醫保制度，依據的是改革之初出臺的政策性文件，即國務院1998年發布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）。隨著醫保個人賬戶在運行中的弊端日益凸顯，學界和業界要求盡快改革醫保個人賬戶的呼聲越來越高。在這種背景下，2010年10月全國人大常委會制定的《中華人民共和國社會保險法》不再有職工醫保個人賬戶或統賬結合的表述，意味著這部國家法律摒棄了醫保制度的統賬結合模式。換言之，對基本醫療保險制度影響重大的現行職工醫保個人賬戶并沒有存在的法律依據。盡管公共政策需要保持一定的延續性，但當相關法律制定后，依法而行才是合理合法的選擇。在《社會保險法》頒行已經近10年的條件下，這一嚴重損害社會醫療保險制度功能的個人賬戶卻仍然在延續著，這不僅是不當的制度安排陷入了僵化境地，而且是醫療保險公共利益蛻變為私人利益的結果。

鑒于上述分析，我認為改革職工醫保個人賬戶的治本之策是回歸 原理、法律與基本常識，出臺相關政策，取消職工醫保個人賬戶，將用人單位與個人繳納的醫保費全部計入醫保統籌基金，使所有參保人的繳費全部用于所有參保人，完全恢復醫保制度的互助共濟功能，重構和理順參保人的權利義務關系，在人人參與、人人盡責、人人共享的原則下，切實解除人民群眾的疾病醫療后顧之憂。在改革步驟上，宜盡快制定取消職工醫保個人賬戶的時間表，原有的個人賬戶積累可以逐步消化，但劃定時間線后應統一不再計入個人賬戶，第一步可以將用人單位繳納的醫療保險費不再記入個人賬戶，第二步則是將個人繳納的醫療保險費逐步記入統籌的醫療保險基金，最終讓全部醫療保險基金由全體參保人共享，這是深化我國醫療保險改革、矯正現存制度性缺陷并使法定醫療保險制度走向成熟、定型的關鍵所在。

職工醫保個人賬戶的結構性缺陷仍未矯正，導致醫保制度統籌保障能力大幅削弱。雖然居民醫保個人賬戶被明令取消但職工醫保個人賬戶仍然存在。2018年，全國基本醫保統籌基金累計結存1156億元，職工醫保個人賬戶累計結存7284億元，后者相當于前者的45%；2019年，全國職工基本醫療保險統籌基金累計結存（含生育保險）14128億元，職工醫保個人賬戶累計結存8426億元，后者相當于前者的近60%這還不包括醫保個人賬戶用于非疾病醫療支出等低效率的使用。在個人賬戶基金大量閑置的同時，部分人卻因統籌基金保障不足而因病陷入沉重負擔之中。

無論阻力多大，“十四五”期間均須堅決推進醫保個人賬戶改革。改革的目標是不再設置醫保個人賬戶，法定醫療保險的所有籌資全部進入社會統籌基金，由所有參保人共享，用于支付所有患者的疾病醫療費用，如果能夠做到這樣，則法定醫療保險制度就掃除了影響其走向基本成熟的最大障礙。

——摘自鄭功成《“十四五”時期中國醫療保障制度的發展思路與重點任務》（《中國人民大學學報》2020年5期）