論加快我國醫療保障法制建設的必要性

華 穎

（中國社會科學院人口與勞動經濟研究所 北京 100732）

醫療保障是關乎民生保障需求的重大制度安排，也是一個涉及關系復雜且明顯有別于其他保障制度的多層次保障體系。我國現行的醫療保障體系是在經歷了20多年的改革探索后逐步形成的，其制度框架日益清晰且已基本覆蓋全民，但醫療保障制度的實際運行仍然處于主要依靠中央與地方大量以“意見”“通知”“辦法”等形式出現的政策性文件為實踐依據的初級階段。作為一項重大的國家法定制度，醫療保障制度的法律依據應是由國家層級立法機關、中央政府機關與主管部門制定的法律、法規與規章。然而，我國醫療保障的法律依據僅有《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社保法》）對基本醫療保險的10條籠統規制，其中不僅沒有涉及大病保險、醫療救助、商業健康保險和慈善醫療，相關法律條文亦因過于強調原則性以致操作性不強，且在一些具體規定上也存在制度性缺陷。作為唯一覆蓋全民并獨立運行的重要社會保障制度，我國醫療保障制度迄今卻仍處于政策治理局面，這不僅使得制度缺乏穩定性與剛性保障，也導致地方各行其是，制度碎片化嚴重，社會成員健康權保障效果不佳，負面效應正日益加劇。可以說，全面加快我國醫療保障法制建設已經成為十分緊迫且重要的事項。

1 各主體的責、權、利亟須在法律層面明確

我國的醫療保障制度事實上已成為一個獨立的社會保障體系，包括職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、醫療救助、補充性醫療保險及商業健康保險等多個組成部分。一方面，作為關乎所有社會成員健康民生福祉的制度，醫療保障涉及的主體關系非常復雜，包括政府、參保人、用人單位、醫保經辦管理機構、醫療機構、醫藥機構、市場主體和社會力量等多方利益關系。這些參與主體的責任邊界和權利義務關系均需要在法律上作出清晰規制。例如，政府、參保人和用人單位均負有直接的籌資責任，但各方的具體籌資責任即責任分擔機制需要有明確的法律依據，這樣才能確保籌資的穩定性并提供清晰、理性、穩定的預期，否則極易出現籌資責任分擔失衡的狀況。職工基本醫保籌資責任在用人單位與職工個人之間的失衡加劇，居民基本醫保籌資責任在政府與居民個人之間的失衡加劇，均是缺乏法律規制的結果。再如市場主體參與的層次及其職責也需要清晰的法律規制。目前由商業保險公司經辦社會醫療保險性質的居民大病保險的法律依據并不足，而真正符合保險市場規律的商業健康保險卻發展乏力，這也同樣是相關法律規制缺失的后果。另一方面，醫療保障運行呈現多環節特點，包括了參保、繳費、籌資、基金管理、待遇與支付、監督檢查等諸多環節，特別是醫療保障待遇的給付環節，除涉及經辦機構和參保人，還與定點醫藥機構直接相關；要想真正確保三醫有效協同，必須以相應的法律規制為先決條件，如若各相關方不能各循其規、各盡其責，結果很可能是醫保基金失控、制度有效性大打折扣。總之，沒有健全完備的法律規范，就無法明確各方主體的責、權、利，同時也難以保障制度運行各環節正常有序和牽涉各方高效協同。

醫療保障制度所涉關系的復雜性與運行環節的多重性，決定了制定專門的“醫療保障法”及與之配套的法規體系具有必要性、緊迫性。只有通過醫保專門立法，才能厘清不同層次醫保制度的邊界，才能明確各相關主體的權利義務，才能穩定維系醫療保障制度正常有序運行，使憲法賦予公民的社會權利得以確認并以公權力手段來保障制度實施。

2 法制化程度低嚴重制約制度發展

由于現階段我國醫療保障法制化程度較低，制度運行中暴露出來各種問題，不僅損害了制度應有的穩定性、權威性與公信力，亦危及醫保制度的健康持續發展。

2.1 政策落地偏差較大，各地自行其是

籌資責任分擔比例與醫保待遇是醫保制度的核心內容，因為這關系到醫保參與主體的法定義務與權益，在各國的醫療制度中通常由醫療保障法律明確規制。然而，我國由于缺乏統一的立法規范，各地推出的醫療保障政策可謂五花八門，致使政策在實踐落地時經常出現偏差，既無法為全體人民提供穩定的醫療保障預期，也帶來了籌資責任分擔機制日益失衡、待遇差距日益擴大等問題。以職工基本醫療保險籌資為例，《社保法》僅僅規定用人單位與職工分擔，分擔比例卻缺乏規制，導致用人單位的醫保籌資責任日益加重，一些地區用人單位的繳費率從最初的6%增長到了10%左右，職工個人繳費率則維持在2%，且各地繳費基數標準不一。在城鄉居民基本醫療保險中，政府補貼持續提高，個人繳費額比例不斷降低。再以醫保待遇為例，在當前推進市級統籌的工作中，很多地區在提高統籌層次時面臨的最大問題就是如何重新確定醫保待遇；低待遇標準需要向高待遇標準看齊，但同時又面臨著基金來源與財政責任分擔的現實問題，如果未來統籌層級要進一步提升到《社保法》中所明確的省級統籌，醫保待遇差異問題將是巨大障礙。因此，在深化醫保制度改革時，必須明確籌資責任分擔機制與醫保待遇，以便給參與主體提供清晰、穩定的預期，并在此基礎上不斷增進制度公平。

2.2 行政管理部門和經辦單位開展業務缺少法律支持

我國《社保法》中雖有專門的章節明確其管理體制與經辦機制，但過去的醫保管理體制一直處于多部門分割狀態，經辦機制也因缺乏具體的法律依據而在各地存在差異性。隨著國家醫療保障局的成立，醫療保障事務行政管理職能雖然從多部門分割走向集中統一，但國家層面對醫保行政部門的法律授權不足，直接影響其有關工作難以順利開展。此外，具體實施醫保制度的經辦機構的設置、職責及其運行方式迄今仍然缺乏具體的法規作為實施依據，以致各地經辦機構存在定性不同、職責差異、上下難以對口、編制人員不足、信息系統各異等不利情況，有礙整個醫保制度的正常運行。調研發現，有的地方原有的醫保經辦就是相對獨立的，因此醫保管理體制改革后能夠及時整體劃轉，而有的地方原來設立的是混合經辦養老和醫療保險業務的機構單位，再行分割時就面臨著諸多現實障礙，即使機構分割了但信息系統仍需依靠人社部門主管的社保中心，導致管辦運轉不夠順暢。

2.3 基金監管領域亟須建立法治規范

醫保領域欺詐騙保行為、不規范使用醫保基金等問題普發頻發，如何有效糾察并給予懲處，在法律層面尚無清晰界定。盡管近年來在國家醫療保障局的強力推動下，大規模的反醫保欺詐行動取得了明顯效果，但法律制度規范的缺失仍然導致無法形成有效的法律威懾，難以建立長效的醫保基金監管機制。

2.4 多項制度性缺陷應盡早依法治理

醫療保障政策在實踐中已經形成了影響其長遠發展的制度性缺陷，如群體分割與地區分割導致的制度碎片化、退休人員不繳費政策寫入法律對醫保制度可持續發展構成風險累積。職工醫保個人賬戶雖然在《社保法》中沒有被明確提及，但因以往政策確定的統賬結合存在著嚴重的路徑依賴，一直嚴重損害著醫保制度的互助共濟功能。目前改革職工基本醫療保險個人賬戶遭到一些人的反對，亦是缺乏明確的法律法規依據所致，等等。以上這些問題均亟待依法治理。

3 加快法律制度建設是依法治國的客觀要求

建設法治國家、法治政府和法治社會是我國的既定目標。在黨的十九大全面開啟加快國家現代化進程新征程、黨的十九屆四中全會全面加快中國特色社會主義制度的成熟和定型，以及全面推進依法治國方略的大背景下，醫療保障作為中國特色民生保障制度體系的重要組成部分和社會保障制度體系的主干項目，勢必要盡快進入法治化軌道，而法治化的前提是有健全的法律制度，于后才是依法實施制度。

我國的醫療保險改革已經持續20多年，迄今仍處于制度不統一、各地差異大、一些政策長期試而難定的局面，這不僅直接影響醫療保障制度的健康持續發展，也衍生出權責模糊、預期不穩、個人責任意識相對淡薄等后患。有鑒于此，應按照依法治國的總體要求和醫療保障制度法治化的建設目標，盡快統籌規劃醫療保障領域的法制建設，通過立法確立中國特色醫療保障制度體系的目標、原則與制度框架，根據不同層次醫療保障制度的功能定位和原則構建完整的醫療保障法制體系，確保醫療保障制度實踐于法有據并運行在法治的軌道上。

4 國際經驗表明立法是確立醫保制度的先決條件

在國際上，發達國家的醫療保障制度普遍有健全的法律制度作為依據與保障。

以現代社會保障制度起源國德國為例，其在1883年制定的首部社會保障法律即是醫療保險法。在130多年的醫療保險立法實踐中，德國雖然對醫療保險相關法律進行過多次修訂，但始終保持了首次立法時所確立的權利義務相結合、籌資責任勞資分擔、社會團結、互助共濟、勞資自治管理等基本原則。該法作為德國《社會法典》的重要構成部分（即第五冊），法律條款多達13章、328條，中文譯本超過20萬字，對醫療保險制度的各個方面都進行了詳盡的規制；醫療救助則被納入《社會法典》的第十二冊（即《社會救助法》）進行規制。通過法律賦權明責，為行政、司法、醫保管理機構、醫療機構等主體依法作為提供了制度依據，不僅確保醫療保險制度運行規范有序，還使得制度的創設與變革具有更能夠得到國民認同的合法性，同時也保障了制度的公信力和執行力。正是因為通過醫保立法對相關制度進行了明確規制，德國的醫療保險制度才具有了相對穩定性并實現了可持續發展。

日本的社會保障立法也是以1922年制定的健康保險法為起始標志的。該法奠定了日本醫療保險乃至整個社會保險制度的基石，對戰后日本社會保障制度和法律發展產生了深遠影響。迄今為止，雖然日本的醫療保險制度仍然是多種制度并存，但各種制度之間的差異伴隨統籌層次的提高和中央政府介入的加強而不斷縮小，制度之間也通過調劑機制確保了待遇公平。因為主體各方的權利義務關系和國民的醫療保障權益都是非常清晰的，日本的醫療保險制度實踐亦很少引發社會矛盾。

韓國在1963年制定《醫療保險法》和1997年制定《國民醫療保險法》的基礎上，在1999年制定了新的《國民健康保險法》并對其進行了多次修訂。該法目前共有9章119條，中文譯本超過4萬字，詳細規范了醫療保險的各個方面。不僅如此，韓國還制定了專門的醫療救助法等相關法律法規。可以說，韓國的醫療保險制度總體運行穩健，基金收支平衡，國民醫療保險權益能夠得到有效保障。

英國于1946年制定的《國民健康服務法》在1948年正式實施，并由此創建起來了全民免費的國民健康服務體系。這一體系被認為是對英國公民最重要的一項社會保障權益。盡管也有批評認為英國的國民健康服務體系效率不高，但這一制度在服務公平性、治療有效性、財務可負擔性等方面的表現十分突出，且國民普遍對這一制度持肯定態度和認同感。

美國于1965年制定的《社會保障法修正案》中最重要的內容就是引入了針對65歲以上老年人的Medicare和針對低收入者的Medicaid這兩項公共醫療保障計劃。正是因為有這樣具體的法律規制，美國雖然至今還有數千萬人缺乏法定的醫療保障，但弱勢群體依然有著相對健全的醫療保障。

其他許多先行國家的醫療保障相關立法即使不是各項社會保障制度中最先出臺的，亦都是早期立法之一。這既與疾病風險的普遍性密切相關，也證明了醫保制度自誕生之日起就對法律制度有著較高要求。

綜上可見，立法先行、以法定制、依法賦權明責和依法實施是全球醫療保障制度建立、發展和完善的普遍規律，也是中國可資借鑒的重要經驗。

5 結語

我國醫療保障改革經歷了破舊立新的長期探索過程，采取的是試點先行、單項突破、自下而上、總結推廣的創制和改革策略，因而客觀上只能依靠政策性文件推動制度改革，并在不斷總結經驗的基礎上進一步擴散經驗。盡管這種策略在早期確實激發了改革創新的積極性，但實踐證明，單純依據政策性文件來治理醫療保障制度是無法使其成熟定型的。政策性文件往往具有探索性和易變性，基于行政部門視角與地方視角的政策選擇因為具有一定的局限性，很容易出現違背制度客觀規律的情況。在中共中央、國務院已經出臺全面深化醫療保障制度改革頂層設計的條件下，我國的醫療保障制度也將從長期試驗性的漸進改革狀態進入到定型發展的關鍵期。

成熟定型的醫療保障制度只有通過立法才能得以確立。加強醫療保障立法研究，加快醫療保障法律制度的建設步伐，以法治的理念來實施醫療保障制度應當作為全面深化醫療保障改革的極為重要且緊迫的現實議題。

為確保我國醫療保障制度全面步入法治化軌道，最終達至良法善治的現代化目標，至少需要做好如下三個方面的工作。

首先，要構建完備的醫療保障法律制度，實現以法定制、有法可依。即使短期內不能實現先行國家普遍采取的以法定制，也應當盡快制定“醫療保障基本法”，明確這一制度的宗旨、目標、原則、框架、參與主體各方的權利義務及基本的運行機制等，再輔以更具操作性的法規與規章，盡可能減少以政策性文件為實踐依據的情況，特別是省級以下不宜再具備制定醫保領域政策性文件的權力，以確保醫療保障法治化有權威、規范的法律制度為依據，并按照省級統籌的要求將定制權收至省級與中央層級。

其次，建立健全的執法機制。法律的價值在于能夠有效實施。醫療保障法律制度的貫徹落實需要有健全的執法機制。目前醫保領域欺詐騙保的普發頻發、職工基本醫療保險并未實現依法“應保盡保”、一些用人單位存在的不依法繳費等問題，均與執法機制的不健全有關，包括醫療保障系統監管機制不健全、司法機關對醫療保障領域違法現象干預不到位等。因此，我國需要盡快健全醫療保障的執法機制，實現有法必依、違法必究。

第三，樹立各方醫保法治意識，包括用人單位與個人依法依規參保繳費，醫保行政部門依法行政，醫保經辦機構依法依規經辦，醫療機構依法依規提供診療服務，醫藥企業依法依規公平競爭等。唯有相關各方恪守法制規范，醫療保障事業才能步入法治化軌道。