發展商業健康保險助力健康中國建設

2020-12-24 15:46:15孫東雅

中國農民合作社 2020年12期

□文/ 孫東雅

黨的十八大以來，黨和國家出臺了一系列深化醫藥衛生體制改革、完善醫療保障制度建設的政策文件，對商業健康保險（以下簡稱健康險）發展給予了高度重視和大力支持。在黨中央、國務院的正確領導下，保險業大力發展健康險相關業務，在服務健康中國戰略、支持健康產業發展、完善醫保制度建設等方面發揮了積極作用。

健康險是推進健康中國建設的重要抓手

習近平總書記指出，沒有全民健康，就沒有全面小康。推動健康中國建設是全面建成小康社會，實現社會主義現代化的重要基礎。《“健康中國2030”規劃綱要》提出“積極發展商業健康保險”，明確提出要支持保險行業參與健康中國建設。

健康險之所以被稱為推進健康中國建設的重要抓手，主要有三方面原因。首先，健康險向投保人提供的產品和服務，可以將疾病的預防、治療、康復和護理等各項費用都納入保障，這有助于為人們打造全生命周期的健康保障體系；其次，健康險與健康管理的融合發展，可以為參保群眾提供多項健康風險評估和促進服務，這有助于降低疾病發生率，提高參保群眾健康水平；第三，健康險可以通過多種形式參與醫療投資、保障醫療服務、支持醫藥創新、優化醫保結構，全方位深度支持并服務健康中國建設。

健康險是推動健康產業發展的重要力量

健康產業發展水平是國家核心競爭力的重要體現，大力發展健康產業對滿足民眾健康需求、提高產業服務水平、促進經濟轉型升級具有重要意義。

首先，健康險通過保險機制的放大作用，可以為消費者提供充足的購買力，使其成為健康產業的重要支付方，從而推動產業發展。

其次，健康險把很多新藥和新治療辦法都納入了保障范圍（國際上很多癌癥靶向藥都是先由商業保險提供保障），為鼓勵健康產業創新研發、促進醫療技術市場應用提供了重要的利益實現機制。

第三，大量保險機構通過投資社會辦醫、開展醫養結合，在擴大產業投入和推動產業整合方面形成了很多獨特優勢，同時為建立多渠道、可持續發展的健康產業提供了更為多元的服務支持。

健康險是國家醫療保障體系的重要內容

作為未來十年醫療保障工作的綱領性文件，黨中央、國務院在《關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）中要求：“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系?！?/p>

健康險之所以成為國家醫療保障體系的重要組成部分，一方面是因為發展健康險可以滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保障需求；另一方面通過發展健康險，也可以在醫療保障領域內真正建立起包括政府、社會、企業和個人在內的多元化籌資機制。此外，長期健康險還可以平滑和減輕經濟波動對醫?；鸬挠绊?，既能夠穩定投保人的保障預期，還可以應對疾病譜變化、醫療技術進步等帶來的“醫療通脹”。

行業發展取得顯著成績

近年來，保險業大力發展健康險，積極參與國家醫保體系建設，服務健康中國建設和脫貧攻堅戰，取得了一系列顯著成效。

首先，保障作用日益凸顯。健康險保費收入由2012年863億元增長到2019年的7066億元，與基本醫?；I資相比從1/11上升到1/3.3，成為支持醫保體系建設的“生力軍”；賠付支出也從2012年的298億元增長到2351億元，與基本醫保支出相比從1/27上升到1/8.5，占衛生總費用支出從1%上升到3.6%?！笆濉逼陂g，健康險新增保單件數超過16億張，保額達285萬億元，賠量超過2.5億人次，個人小額醫療險理賠5日結案率超過90%，人民群眾獲得感明顯增強。此外，健康險還為投保人積累了超過1.3萬億元的長期健康風險準備金，對于穩定人民群眾保障預期、釋放消費潛力、推動經濟發展發揮了積極作用。

其次，健康保障特色鮮明。目前市場上的健康險涵蓋疾病預防、醫療服務、生育保障、醫藥供給、失能護理和健康管理等多個領域，與基本醫保形成了結構化互補，一定程度上滿足了多層次、多樣化的健康保障需求。具體表現在：可以有效減輕投保人重特大疾病治療費用負擔的百萬醫療險已經覆蓋了超過5000萬人；不受基本醫?！叭齻€目錄”限制的重大疾病險有效保單超過8000萬張，累計賠付近50萬人次；防癌保險和特藥保險為癌癥患者提供了癌癥治療綜合保障和靶向藥用藥服務；專門針對兒童罕見病和先天性心臟病保障的產品，為少年兒童健康成長提供了“保護傘”；醫療責任險和醫療意外保險在化解醫患矛盾方面發揮了重要作用，“十三五”期間醫療責任險賠付超過35萬人，賠付支出約138億元。

第三，服務領域不斷拓展。一是健康險非常注重與健康管理的融合發展，向參保群眾提供健康風險評估和健康促進服務，著力降低疾病發生率，提高參保群眾健康水平；二是保險業承辦了覆蓋超過11億城鄉居民的大病保險，并向建檔立卡貧困人口和低保對象等實施傾斜性支付政策，有效緩解“因病致貧”，助力脫貧攻堅工作；三是保險業參與經辦的長護險覆蓋超過5000萬人，累計受托資金80多億元，為30萬嚴重失能失智群眾提供了護理待遇和服務；四是保險業積極參與基本醫保基金“飛行檢查”，協助打擊欺詐騙保行為；五是保險機構積極參與健康產業相關領域建設，以新建、參股、并購等方式投資社會辦醫，并通過設立健康醫療產業基金等方式在移動醫療、醫療大數據和醫藥開發等領域進行了重點投資。

第四，服務能力穩步提升。保險業不但修訂完善了重大疾病發生率表，并編制出分地區細表，為全面掌握國民健康情況提供了直觀依據；同時，行業還建成了匯集超過200億條全量信息的國家級健康險信息平臺，不僅可以實時更新健康險的投保、核保和理賠情況，還在支持行業運行、推動政策落地、打擊欺詐騙保、提供監管參考等方面發揮了重要作用。

不斷完善政策，加快行業發展

雖然近年行業發展取得了一定的成績，但我們要清醒地認識到，我國健康險行業發展距離國家要求和人民期待尚有一段距離。目前我國健康險賠付支出占衛生總費用比重不足5%，遠低于發達國家10%-20%的水平。

未來應進一步完善各項政策，提高行業服務能力，加強信息共享，鼓勵行業健康發展，讓健康險真正發揮出應有的保障作用。

在頂層設計方面，一是要認真研究和制定“十四五”期間發展健康險、服務健康中國建設和醫改工作的發展目標和政策措施；二是要堅持基本醫?！氨；尽钡亩ㄎ?，將基本保障之上的差異化保障需求都交由市場機制去實現，政府只負責在必要時進行統籌和調節；三是修改完善稅優健康險業務相關制度，研究擴大稅優健康險產品范圍，優化實現方式，用足用好健康險稅優政策；四是尊重保險公司的市場主體地位，有效激發企業發展內生動力，更好發揮專業作用；五是加強立法工作，將一些已經成熟的政策和行之有效的做法及時以法律的形式確定下來，提高制度的效力。

在提高行業服務能力方面，要落實《意見》提出的“加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給”的要求。

首先，在推動健康中國戰略發展上，應不斷創新和拓展服務領域，讓產品從簡單支付向提供服務升級，通過引入激勵機制，引導被保險人養成合理膳食、適當運動的良好生活習慣，提高健康水平，減少疾病發生；鼓勵保險公司開發與癌癥篩查、診斷和治療相關的產品，服務國家“癌癥防治實施方案”；創新疫苗保險；服務中醫“治未病”工程。

其次，在促進健康產業發展上，要支持保險機構投資參與社會辦醫、醫養結合、護理服務等領域，形成多元的投融資機制和合理的服務競爭機制；支持保險資金投資智能醫保、醫藥開發、醫療大數據等相關領域, 支持保險資金參與健康產業資源整合與產業升級，延伸服務鏈條；鼓勵將醫療新技術、新藥品、新醫療器械應用納入保障范圍，支持健康產業創新；考慮將康復輔助器具配置費用納入保障，支持康復輔具產業發展；支持“醫藥、醫?！边m度融合。

第三，在完善醫保體系上，提高健康保險覆蓋面，堅持大眾服務，運用大數法則分散風險。那些所謂精準營銷只承保年輕健康群體，或通過產品升級淘汰患病被保險人的做法不符合“互助共濟”的保險價值。應從實際出發，將基本醫?！叭齻€目錄”外的合理醫療費用納入保障范圍，降低人民群眾實際醫療負擔；支持長周期健康險發展，穩定人民群眾保障預期；規范重大疾病保險發展，創新醫療保險產品，合理提高保障水平，覆蓋重特大疾病的高額醫療費用風險敞口；積極發展針對兒童、老年人和貧困人口等弱勢群體的保險產品。

第四，積極應對老齡化挑戰，支持保險業參與國家長護險試點經辦服務；發展商業長期護理保險，開發適合居家護理、社區護理及機構護理等多樣化護理需求的產品；探索將護理保險金給付與護理服務提供相結合，滿足被保險人的實際護理需求；研究壽險賠付責任與護理支付責任轉換機制，支持被保險人在失能時提前獲得保險金給付，用于護理費用支出，體現人文關懷，探索將壽險積累資金拓展用于護理保障準備。

在推進信息共享方面，一是要加強行業基礎設施建設，進一步完善健康險信息平臺，著手建設健康管理、長期護理等信息平臺，積極推動大數據、人工智能、區塊鏈應用，加速科技賦能和數字化轉型，全面提升信息化水平；二是要支持保險公司信息系統與醫療機構信息系統對接，改進結算服務，鼓勵保險公司參與管控不合理醫療行為，降低不合理醫療費用；三是推動保險業信息平臺與國家醫保信息平臺對接，在確保信息安全和個人隱私權的基礎上，強化醫療健康大數據運用，推進醫療支付方式改革，更好地服務醫保政策制定和醫療費用管理。