肛裂的外科治療

吳可，陳博，蔣榮剛

（桂林市中西結合醫院 肛腸科，廣西 桂林 541004）

0 引言

肛裂指的是由于各種原因造成肛管的皮膚發生破裂或者全層裂開，形成慢性感染性潰瘍，臨床上癥狀主要是以周期性疼痛、出血和便秘為特征的疾病，一般位于前后正中位，后位多見[1-2]。作為肛腸科常見疾病，肛裂具有較高的發病率，會嚴重影響病人的身心健康，降低生存質量。至今，肛裂的病因還并未明確，從解剖學上考慮，肛管前后方供血不足，加上排便時由于壓力過大造成皮膚機械性創傷反復，難愈合，最終形成慢性炎癥 性潰瘍[3]。肛裂的治療方法有很多種，一般分為手術治療和非手術治療。現將 手術治療肛裂的進展情況綜述如下。

1 肛裂切除術

肛裂切除術，曾被報道用于兒童肛裂，但是單獨用于治療成人肛裂 的肛裂切除術報道較少。Schornagel等[4]研究發現：肛裂切除術后5年治愈率為88.4%，對肛門自制功能影響較小。相關研究對比肛裂切除術與內括約肌切除術發現:術后1周兩種術式疼痛、出血的癥狀消失；術后20個月兩組患者對手術的滿意度分別為87.5%和96.6%。近年來肛裂切除術作為保護內括約肌的手術方式，取得了良好的治療效果，通常與其他治療方式聯用。Patel[5]在一項回顧性研究中發現：肛裂切除聯合肛門皮瓣推移成形術與肛門內擴約肌切除術比較，術后20個月，治愈率分別為96%、88%；癥狀的緩解率分別為90%、72%。

2 內括約肌切斷術

近來，隨著國內外對肛管研究的深入，越來越多的學者認可肛裂的本質是缺血性潰瘍，可以概括為缺血-痙攣-缺血，這一惡性循環，內括約肌切斷術可以降低肛管的壓力，增加肛管 皮膚血供，從而促進肛裂的愈合。術式雖然各異，但其原理都是通過內括約肌切開，緩解括約肌痙攣，降低內括約肌壓力，使肛管靜息壓下降，改善局部血運，達到肛裂治療的目的。

2.1 后位內括約肌切斷術。臨床上常用于伴有并發癥的慢性肛裂患者，很多醫生常習慣于選擇此種術式，可以將肛裂及其并發癥一并切除，同時在同一刀口將內括約肌切斷。韓進霖[6]采用后正中位放射狀或正中旁切口于恥骨直腸環下線狀切開部分內括約肌治療陳舊性肛裂60例，全部一次性治愈，無復發。但有學者主張于后正中處行內括約肌切斷術，暴露后正中肛裂，直接經肛裂處將內括約肌下緣切斷，上至齒線，下達肛緣，切口不縫合，認為這樣能徹底解除內括約肌持續痙攣[7-8]。優點是一處切口同時切除肛裂及切斷內括約肌，手術時間短，解剖清楚，初學者容易掌握，但愈合時間較側切長、創面大、可能產生肛門“鎖眼”樣畸形等缺陷。

2.2 側位內括約肌切斷術。側位內括約肌切斷術是1967年Parks為避免后方內括約肌切斷術愈合時間長等不足提出的方法[8]。多數醫者認為側位內括約肌切斷術可避免后位內括約肌切斷之創面大、病程長及可能產生肛門“鎖眼”樣畸形等缺陷。雖然側位內括約肌切斷術愈合率高，但是肛門失禁發生率也較高。

2.2.1 側位開放性內括約肌切斷術：摸到括約肌間溝后，在肛門緣外側皮膚做2CM切口，用彎曲管鉗由切口伸到括約肌間溝，顯露內括約肌后，用2把彎血管鉗夾住內括約肌下緣，并向上分離到齒線在直視下用剪刀將內括約肌剪除一部分，兩斷端結扎止血，用絲線縫合皮膚。高建軍[9]等采用內括約肌側切術治療慢性肛裂270例，其中手術一次成功率98.5%。該法可在直視下進行，切斷肌肉完全，止血徹底，并能取組織做活檢。

2.2.2 側位皮下內括約肌切手術：摸到括約肌間溝，用到刺入到內、外括約肌之間，由外向內將內括約肌切斷，避免穿透肛管皮膚。黃景玉[10]采用自行研制的微型刀在5點或7點位皮膚黏膜下潛行進刀，單純切斷部分內括約肌，肛緣口，減輕了痛苦，傷口愈合快，但切斷肌肉不夠完全，有時易出血，因此該手術只適合于有經驗的醫生。Marn主張在側位皮下內括約肌切斷術中將B超旋轉探頭插入探頭肛管直腸內，在切斷肌肉后立即用B超旋轉探頭檢查內括約肌是否已剪斷，并能查出其范圍，此法可免除術者手指插入直腸而幫助手術操作。

2.3 改良縱切橫縫術。所謂縱切橫縫術是在肛裂切除術基礎上，適當游離切口邊緣，將上下端稍帶基底組織間斷縫合，以達到肛裂切除創面Ⅰ期愈合的目的。改良縱切橫縫術即在縱切橫縫術的基礎上適當延長肛緣外切口長度，橫縫切口長度不變，但中央不縫合，并在其下部預留一放射狀切口作減壓、引流用，該手術的愈合時間短于傳統的縱切橫縫術，術后疼痛、水腫等并發癥少于傳統縱切橫縫術。師源等[10]用改良縱切橫縫術治療50例陳舊性肛裂，結果顯示，改良縱切橫縫術較傳統縱切橫縫術的愈合時間短，術后6個月的復發率低。

3 討論

肛裂治療應明確個體誘因，通常保守方法作為一線、二線治療，較安全，患者易接受，但藥物帶來的不良反應及復發率高，往往需要接受手術治療。括約肌痙攣所造成的肛管靜息壓升高，局部血供不足，炎癥刺激局部纖維化，導致肛裂難以愈合，故緩解內括約肌痙攣是治療肛裂的關鍵。肛裂手術方法繁多，不同術式對不情況的肛裂都有較好的療效，臨床應根據患者具體情況實行個體化方案。目前對內括約肌切斷位點的選擇、 遠期肛門失禁風險的評估、內括約肌切斷長度等問題尚無統一認知，還需進一步研究和統計評估[11]。