竹葉石膏湯治療甲狀腺癌術后放療的體會

王金玲

（北京中醫醫院延慶醫院，北京 102100）

0 引言

甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞的惡性腫瘤，是最為常見的頭頸部惡性腫瘤，近年來發病率呈大幅度上升趨勢，中國腫瘤登記數據顯示，2010 年全國甲狀腺癌發病率為4.12/10 萬人，女性多于男性[1]，甲狀腺癌屬中醫“石癭”范疇，筆者應用經方竹葉石膏湯治療甲狀腺癌術后放療諸證，頗有心得，匯報如下。

1 病因病機

中國古籍中對“癭” 的記載非常多，《說文解字》中最早紀錄并指出該病的發病部位：“癭，頸瘤也。” 根據臨床癥狀不同宋代陳無擇在《三因方》 中而將癭分為五癭，其中“堅硬不可移者，名曰石癭”，與甲狀腺癌的臨床癥狀非常相近。在甲狀腺癌的致病因素方面，南宋醫家嚴用和《濟生方》指出：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉，……調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”因此長期情志不舒是甲狀腺癌形成的主要病因。情志不暢導致肝氣郁滯、 疏泄功能失調，氣機升降失常；脾失健運，水谷不能正常轉化為精微物質而成痰濁，隨肝氣上逆壅結于項部，氣滯血瘀痰凝日久堅硬如石，形成石癭。其中氣滯是甲狀腺癌的關鍵病機。甲狀腺癌病位在肝、脾，氣滯、痰濁、熱毒、血瘀、正虛是甲狀腺癌辨證論治的根本。目前甲狀腺癌臨床治療主要以外科手術治療為主，術后配合化療、放療、內分泌治療，而中醫認為化療、放療、內分泌等治療方法是屬于外因作用于機體，使原有的病機發生改變。放射線被中醫學認為外來“火邪”[2]，具有來勢快且兇猛，具有殺傷性，外來“火邪”與患者素有的肝郁化火之熱邪相合，最易耗氣傷陰，出現陰虛內熱之證，病變可以涉及肺、胃、腎及肝和心，癥見：氣短乏力，咽部不利、聲音嘶啞，心煩少寐，腰酸，口干口渴，干咳，多夢，舌紅少苔，脈細等一系列氣陰兩虛癥狀。

2 治療方法

竹葉石膏湯方出自《傷寒論· 辨陰陽易差后勞復病脈證并治》第397條：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之。” 病機屬熱病后期、 余熱未盡、氣陰耗傷。所謂熱病大多指的是外感病，大病已解，余熱邪氣耗傷胃陰，出現氣短、身體消瘦，惡心欲吐或嘔吐等癥狀，與病在少陰、太陰不同：若病后虛羸少氣者，元氣衰乏，腎氣不足，病屬少陰；氣逆欲吐者，脾虛不能攝飲，飲邪上逆，病屬太陰，依據“治病必求于本”原則，竹葉石膏湯針對余熱未清、氣陰兩傷旨在清熱生津、益氣和胃，該方由麥門冬湯化裁而成，《神農本草經》中指出君藥生石膏：“味辛，微寒。主中風寒熱，心下逆氣驚喘，口干苦焦”，具有清余熱之功；竹葉甘寒、清上焦郁熱除煩，人參補病后之五臟、安神，麥冬性涼清熱、甘滋補津液厚腸胃，三藥為臣藥；佐藥甘草、 粳米和胃養胃，固護后天之本；使藥半夏辛溫配伍在清熱生津藥之中降逆化飲，諸藥合用，津足氣充、熱解飲化，正如汪昂在《醫方集解·瀉火之劑》所道： “竹葉石膏湯為手太陰、足陽明藥，方中竹葉、石膏以辛寒散余熱，之甘平以益肺安胃、補虛生津。半夏之辛溫以豁痰止嘔” 全方清熱與益氣養陰并用，祛邪扶正兼顧，清而不寒，補而不滯。使“熱去而不損其真，導逆而能益其氣”[3]“邪之所湊，其氣必虛.”甲狀腺癌患者本身正氣不足，經過手術后正氣更虧，突然感受射線熱邪形成氣陰兩虛、津虧液損、虛熱內生的病機，正與竹葉石膏湯證病機相符，遵照“同病異治”原則，竹葉石膏湯加減適合用于甲狀腺癌術后放療諸證，以確保放療的按時順利進行，共達“扶正祛邪”目的。

3 病例介紹

吉某某，女，45歲。初診：2019年10月14日

主訴：氣短乏力 20天。

病史：患者于2月前行甲狀腺癌切除術，病理示：甲狀腺乳頭狀癌。放療5次后出現氣短乏力，急躁易怒，咽部不利，聲音嘶啞，口干咽燥，飲食少，大便日行1次、成形，尿黃，舌質紅質干少苔，脈沉細。

辨證 :氣陰兩虛

治法：益氣益陰 清熱生津

處方 ：竹葉石膏湯加減

生石膏20 g，竹葉15 g，人參15 g，麥冬15 g，甘草9 g，法半夏9 g，粳米15 g，玄參15 g，夏枯草15 g，草河車15 g，白梅花10 g，雞內金15 g，共14劑，采用北京康仁堂的袋裝顆粒，水沖服，每日 1劑，分2次服用。14天后進行二次復診，自覺咽部不利減輕，劇烈活動氣短乏力，聲音嘶啞，口干，飲食少，大便日1-2次、成形，尿黃，舌質紅苔薄，脈沉細。結合全身辨證，給予前方去白梅花、粳米，加郁金10 g、山茱萸15 g.20劑，水沖服。20天后三次復診，言語過多聲音嘶啞，偶有氣短乏力，口稍干，飲食可，大便日1-2次、成形，尿不黃，夜眠可，舌質紅苔薄，脈沉細。給予前方去生石膏、竹葉 、人參，加太子參30 g、半枝蓮30 g、生牡蠣30 g.20劑，水沖服.

患者中年女性，氣陰漸衰，加之平素肝郁不舒，手術及放療耗氣傷陰，則見氣短乏力，肺胃陰虧、津不上承、虛火上炎癥見咽部不利、聲音嘶啞、口干咽燥，治以竹葉石膏湯益氣養陰、清熱生津，草河車、玄參、半枝蓮清熱解毒，山茱萸補益肝腎固本，夏枯草、生牡蠣散結，郁金、白梅花疏肝解郁。

4 討論

竹葉石膏湯作為治療熱病后期、 余熱未盡、氣陰耗傷的經方，應用甚廣，可以涉及內科、兒科、口腔科。在腫瘤治療方面，竹葉石膏湯可以應用于腫瘤放化療并發癥，如蔡暉[4]應用竹葉石膏湯治療鼻咽癌放療后口腔黏膜炎療效觀察；沈建霞等[5]應用竹葉石膏湯治療肺癌胃陰虧虛型化療嘔吐 30 例臨床觀察，但無論是化療還是放療，氣陰兩虛是應用竹葉石膏湯的主要病機，充分體現出仲景的“觀其脈癥、知犯何逆、隨證治之”的辨證思想，靈活運用經方，尋古而不拘古，使仲景學術理論及經方體系更好地服務臨床。