推拿科經方臨床實用舉隅

商強強，王之虹（指導教師）

（1 長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春；2 長春中醫藥大學，吉林 長春）

0 引言

一般來說，中醫臨床中時常將方劑籠統的分為經方派和時方派。什么是經方？一般認為經方包涵以下幾種含義[1]。一是指漢以前臨床醫方著作及方劑的泛稱。《漢書·藝文志·方技略》中對經方家、醫經家、神仙家、養生家等當時四大主要醫學流派進行了詳細的描述和記載。史學家這樣記載了經方家的特點：“經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之于平。”[2]第二種含義是指古代經典醫籍中常見方劑。多指《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》等古典醫籍中的方劑。最后是經方狹義的概念，即指《傷寒論》和《金匱要略》中的方劑，即張仲景方。古代先哲學問多師張仲景，認為其獨祖經方，集合經方之大成，堪乃經方之祖，深受歷代醫學家的尊崇，以致柯韻伯哀嘆：仲景沒而岐黃之道莫傳，千載無真醫矣。現在通常所說的經方多歸屬第三種含義。

胡希恕經方體系提出，經方其實是與醫經流派相對而言的一個醫學流派。《漢書·藝文志》曾記載漢代時曾有醫經七家[2]，其代表著作七部巨著，但從目前面世的經典著作來說，僅有《黃帝內經》一書承傳下來。經方醫學是一種理論和臨床兼具的醫學體系，其理論和臨床是基于中藥的四氣五味（本草石之寒溫，假藥味之滋，因氣感之宜），通過對疾病的不同病位和臟腑（疾病之淺深，辨五苦六辛）進行辨證論治，來達到通閉解結，反之于平的治療目的。這說明早在漢代以前，經方醫學已經作為一個比較成熟的醫學流派存在于醫學界，它的理論基礎與崇尚陰陽五行，臟腑經絡的醫經醫學流派大相徑庭。胡老[3]認為經方醫學體系與《神農本草經》和《湯液經法》是一脈相承的，是依據患者的癥狀反應，運用八綱辨證和六經辨證來診斷和治療疾病。而經方醫學的理論中最重要的同時也是最富有爭議的就是方證對應，也稱為方證相對或方證相應。楊紹伊先生[4]在《考次湯液經序》中寫到：“仲景之前，未有傳書。惟皇甫士安《甲乙經序》云：伊尹以元圣之才，撰用《神農本草》以為《湯液》；漢張仲景論廣《湯液》為十數卷，用之多驗。……，若然，則《湯液經》全文，則在仲景書中，一字未遺矣。”錢超塵[5]先生依據趙開美《仲景全書》所收《傷寒論》中作者題曰“漢張仲景述”，認為“述”者，謂遵循舊說而不別立新義，由此推斷張仲景《傷寒論》源于《湯液經法》。以上考證都證明了《神農本草經》、《湯液經法》、《傷寒論》的傳承脈絡是很清晰的。從歷代散在記錄《神農本草經》及《湯液經法》的文字記載中不難看出，其中多為單方方證或藥物僅數味的復方方證，而到了東漢時期張仲景《傷寒論》中則形成了成熟的復方方證體系。

方證[6]是指經方的適應證。毫不夸張的說，辨方證是《傷寒論》的精要所在。知其要者，一言而終；不知其要者，流散無窮。方證相應的一個重要特點是“有是證，用是方”，這是經方醫學體系與其他醫學體系區別最大的地方，同時也是彰顯經方理論之神奇的所在。但是，要想達到真正的方證相應，在學習《傷寒論》時必須熟練掌握不同的方證條文，始終理會，前后對照。在熟練掌握各種方劑的適應證的前提下，運用“六經-八綱-方證”的經方醫學體系指導我們的臨床實踐。胡希恕先生之所以將[7]辨方證贊譽為辨證論治的“最高一層、最精尖辨證”，提出辨方證是辨證的尖端，是因為他洞徹了《傷寒論》中六經辨證的精髓和核心。他認為[8]經方辨證論治的程序是：在臨床中采集患者的證候反應，運用陰陽、表里、寒熱、虛實等八綱對病情進行分析，然后以辨六經對疾病進行病位歸類，最終得出恰當的方證。辨方證是六經辨證、八綱辨證的繼續，是臨床辨證中的大眼目,絕對不是簡單的堆砌方證和機械的套用方證。吳師機在《理瀹駢文》說道：“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳”。因此，對于推拿科常見的筋骨損傷的疾病的診治，我們即是從整體觀念出發，依據人體的不同解剖結構，進行分析判斷，注重抓主證，辨方證，不斷嘗試內外兼治，筋主骨從，氣血同調，達到外損與內傷兼顧，手法與中藥的統一。因此取得了一定的臨床心得，現簡單舉例如下。

1 芍藥甘草湯主治腳攣急

病例：患者，女，45 歲，以“腰痛病”收入本療區。西醫臨床診斷為腰椎間盤突出癥。患者入院后接受手法及針刺等治療，病情漸愈。某日查房，患者自訴近幾日夜間間歇性患側小腿出現抽搐、痙攣感，影響夜寐，并訴偶有自汗出，微惡風。診得：脈浮緩，舌淡紅，苔薄白，舌下脈絡可，詢治療方法。我突然記起芍藥甘草湯，又稱去杖湯，主治腳攣急。《傷寒論》29 條中論述“傷寒，脈浮，……，微惡寒，腳攣急。……，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，黃煌教授[9]認為芍藥甘草湯的方證為：（1）四肢骨骼肌表現為“抽筋感”的拘急、痙攣。（2）內臟平滑肌緊張導致的陣發性、痙攣性疼痛。因此我擬方白芍30g，生甘草10g，3 劑，日2 次，水煎服。日間治療并未采用專門針對小腿痙攣的治療。數日后查房，患者自訴2 劑后夜間已無小腿痙攣感。自此心中默默感嘆經方之偉大，方證對應之神奇。真的是一劑知二劑已。古人誠不余欺也！

2 四逆湯加減主治下肢冷痛

病例：患者，女，39 歲，以“項痹病”“腰痛病”收入本療區。西醫臨床診斷為頸椎病、腰椎間盤突出癥。患者入院后自訴四肢末端長久發涼，畏寒，得溫則舒。脈細緩。舌淡，苔白。根據《傷寒論》337、388 條所言：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足厥冷是也。……，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。”遂擬方黑順片10g，炙甘草10g，干姜15g，5 劑，日2 次，早晚分服。后藥盡，患者告知手足漸溫，而后又追加5 劑。而后患者好轉出院。十幾日后患者電話告知，手足平日已無畏寒感，且停經2 個月后復來，經量及顏色較往次均佳，問我是否與服藥有關。我也不知道是否相關！后冥思苦想，或許為患者平素體內寒盛，故經血凝滯不利，而后服用四逆湯后，陽動冰消，未曾使用一味通經活血之品，然亦可調經溫通。此之謂中醫乃“辨證治療”，而非“辨癥治療”。

以上即我在臨證過程中，偶然的臨床所得，實在是不足一提，之所以寫下來，是為了堅定自己學習經方的信心，督促自己深入學習經方醫學體系，真正做到手法、針刺、中藥三方面并舉并進。清代醫家柯韻伯在談到經方境界時曾言：“仲景之道，至平至易；仲景之門，人人可入”。誠然，經方淺嘗相對容易，但若要真正登堂入室，達到如同劉渡舟先生曾經感慨胡老的那種境界[8]：“每當在病房會診，群賢齊集，高手如云，惟先生能獨排眾議，不但辨證準確無誤，而且立方遣藥，雖寥寥幾味，看之無奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之學也。”此種神奇，我想應該歸于胡希恕先生對《傷寒論》方證了然于胸故方可信手拈來的緣故。正如《論語子張第十九》中所說：譬之宮墻，賜之墻也及肩，窺見室家之好，夫子之墻數仞，不得其門而入，不見宗廟之美，百官之富。希望自己還是從最基本的條文開始，打基礎，邊學習，邊實踐，找到進入仲景之門的鑰匙，以能“見宗廟之美，百官之富”。