酒精所致精神障礙合并泛發性膿庖型銀屑病的治療1例

何澤娟

（南寧市第五人民醫院 物質依賴科，廣西 南寧）

1 病例介紹

患者男性，54歲，農民，因“嗜酒30多年，反復言行異常10余年，再發加重5 d”入院?；颊哂?0多年前開始嗜酒，常晨起后飲酒，一日三餐均飲酒，日均飲30多度白酒2～3斤，以酒為中心，自斟自酌，常空腹飲酒，飲酒后進食少，常常喝醉。近10多年來，患者未能及時飲酒常心慌、煩躁、手抖、乏力，對酒渴求明顯，飲酒后癥狀好轉。有多次戒酒愿望，但無法控制自己，多次戒酒失敗。10余年前開始反復出現言行異常，表現憑空視物、疑人害，說死去的酒友來找他，憑空看見很多蟲蟻、被人追殺，緊張慌亂、自哭自笑，曾3次住我院治療，主要診斷“酒精所致精神障礙”，予“地西泮、富馬酸喹硫平片”等藥治療好轉出院。出院后不久復飲，近2年酒量較前明顯下降，但不喝不行，無法自控。入院前5 d出現行為紊亂明顯加重，自語亂語，于2019年5月23日再次入住我科。

患者既往有10多年“銀屑病”，間斷用“氫化可的松軟膏”等多種藥物治療，反復出現頭部、軀干、四肢紅斑、斑丘疹、斑塊，以軀干及四肢明顯。近1周全身泛發性紅斑、斑丘疹演變全身膿庖，并出現持續高熱，因精神癥狀突出，患者不能配合治療，于2019年5月23日由南寧某三甲綜合醫院轉入我科治療。家族史：陰性。入院時查體：體溫39.4 ℃，脈搏120次 /min，呼吸25次 /min，血壓139/91 mmHg，意識朦朧，營養不良，貧血貌，頭部、頸部、軀干、四肢多處紅斑上可見泛發性膿皰，部分膿庖破裂有膿液流出；雙肺呼吸音減弱，未聞及明顯干濕性啰音；心率120次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及腹部包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙上肢輕度不自主震顫，雙下肢無水腫。NS（-）。精神檢查：意識朦朧，接觸被動，約束于床上，問答部分切題，定向力不完整，注意力不集中，近記憶及計算力下降，存在言行紊亂，自語亂語，情緒躁動，不能配合治療，精神檢查不能深入，社會功能受損，自知力不全。輔助檢查：血常規：WBC 11.2×109/L，RBC 2.52×1012/L，HGB 93.0 g/L。肝功能：總蛋白49.2 g/L，白蛋白24.2 g/L，白蛋白/球蛋白0.97，前白蛋白52.7 mg/L，谷草轉氨酶58 U/L。CT：①腦萎縮；②兩肺炎癥，兩肺水腫待排，兩側胸腔中等量積；③脂肪肝。心電圖：①竇性心律；②R波上升不良；③Q-T間期延長。入院診斷：①酒精所致精神障礙；②泛發性膿皰型銀屑??；③低蛋白血癥；④雙肺肺炎合并胸腔積液；⑤輕度貧血。

入院后診療經過：患者入院后仍持續高熱，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 q8 h抗感染（5月24日至6月5日治療2周），物理降溫，予呋塞米及螺內酯利尿消腫，地塞米松抗炎，予奧沙西泮片替代鎮靜，小劑量富馬酸喹硫平片控制精神癥狀，輸人免疫球蛋白提高免疫力，輸人血白蛋白糾正低蛋白血癥，補充B族維生素、葉酸，予阿維A膠囊調節上皮角化，環孢素軟膠囊抑制免疫，糾正貧血及電解質紊亂，護胃、護肝，同時予氨基酸、ATP、COA等能量輸液支持治療，予鹵米松乳膏外用膿皰及脫屑處，加強皮膚護理。住院治療1周后患者全身皮疹及膿庖明顯消退，無發熱，復查肝功白蛋白及血紅蛋白明顯恢復，軀體疾病明顯好轉，但精神行為仍明顯紊亂，自語亂語，有近記憶障礙，存在言語性幻聽及被害妄想，對酒精仍明顯渴求，予富馬酸喹硫平片加量至400 mg/d，地塞米松逐漸減停，繼續補充足量維生素B1。住院治療6周后患者病情基本恢復，好轉出院。隨訪5個月未飲酒，病情未見復發，生活如常，富馬酸喹硫平片漸減停，繼續予阿維A膠囊及環孢素軟膠囊維持治療。

2 討論

酒精作為一種中樞神經抑制劑，是公認最常用的成癮物質，酒濫用及酒依賴是當今世界嚴重的社會問題和醫學問題。近年來，我國酒精濫用人數不斷上升，酒精使用障礙也越來越多，飲酒相關問題很快成為我國重要的公共衛生問題之一[1]。該患者酒依賴特征存在固定的飲酒模式，特征性尋求飲酒行為，酒精耐受性先增加后降低，停酒或減少飲酒量時出現酒精戒斷癥狀，對酒渴求明顯，多次戒酒失敗，后多次出現精神病性癥狀而在我院住院，符合“使用酒精所致精神障礙”的診斷，予苯二氮卓類替代，新型抗精神病藥控制精神癥狀及補充足量B族維生素等對癥治療[2]。另外過度飲酒可導致健康相關問題如胃腸道潰瘍、肝損害、心血管疾病、內分泌系統疾病等，故長期飲酒導致的酒精所致精神障礙合并多種軀體疾病很常見，長期飲酒合并銀屑病的病例目前也不少見，該病例患者有銀屑病10多年，未系統規律治療，一直未愈。該病例由尋常型銀屑病發展成泛發性膿庖型銀屑?。℅eneralized Pustular Psoriasis, GPP），可能長期大量飲酒為誘因。GPP是臨床銀屑病中最重的一型，較少見，原因不明，臨床表現發病急驟，可持續數日馳張性高熱，伴全身不適、乏力、關節腫脹，紅斑上突然出現在黃白色無菌小膿庖，針頭或粟粒大小，初為小片，后融合成“膿糊”，數周內可彌漫性分布全身，可出現嚴重的系統性病變及繼發性感染，造成低蛋白血癥、電解質紊亂或衰竭而危及生命，該病例繼發雙肺感染，低蛋白血癥、貧血等，進一步增加治療難度，延長病程。入院后予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，阿維A膠囊調節上皮角化，環孢素軟膠囊抑制免疫，糖皮質激素抗炎，補液、輸白蛋白等支持對癥治療[3-4]。

有調查顯示[5-6]，銀屑病病情的反復可能與嗜酒有強相關性，銀屑病的反復加重和療效不佳的結果，常會嚴重影響患者的負面情緒，從而使其心理壓力不斷增加，負面的情緒和心理壓力不僅反過來會直接對病情產生不利影響，同時又對酒精更加依賴，嗜酒者大多有焦慮和抑郁等情緒，長期飲酒不僅加重抑郁，還可造成神經的損傷，干擾神經遞質的合成與釋放，從而促使病情形成惡性循環，該患者此次病情是多次發病來最嚴重的一次，故考慮兩者相互影響。

精神類疾病，尤其是受精神癥狀支配的具有攻擊性行為、不配合治療的精神病患者，整個社會還是有一種懼怕與歧視的心理存在，這樣的群體引起會被邊緣化，導致精神?？漆t院有可能因患者自身合并重大的軀體疾病，并且限于知識結構范圍的狹窄專一，可能不會收治入院，而綜合醫院又有可能因患者自身存在的精神障礙而無法有效管理，從而使患者及家屬焦慮的徘徊于各大醫院門口，而無法得到有效的救治，這更應引起精神科醫生的重視，對精神科醫生提出更高的要求，提高綜合治療水平是重中之重，加強精神科專業以外的專業知識學習，尤其是內科專業知識，不斷更新知識結構，擴大知識范圍，能更加從容應對臨床工作，實現為人民服務的醫療宗旨。該病例長期飲酒，抵抗力弱，全身情況差，合并泛發性膿庖型銀屑病是我科軀體疾病較重的一個，治療與護理難度更大，輾轉于綜合醫院及精神?？漆t院之間，對作為精神科醫生的我們是一個重大考驗，故分享此病例是為了能給精神科醫生一個更好的經驗總結，并希望能在以后更多研究文獻中臨床醫生綜合治療水平能得到更好的提高。