無創高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合癥的進展

陳振，蘆起

（重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒診療中心，兒童發育疾病研究教育部重點實驗室，兒科學重慶市重點實驗室，兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地，重慶）

0 引言

無創呼吸支持模式在NICU(Neonatal Intensive Care Unit)受到越來越多的重視，醫生們嘗試使用無創通氣[1-3]和新的PS (pulmonary surfactant) 給藥技術來應對早產兒的呼吸問題，包括INSURE[4]和LISA 技術，以此來減少氣管插管損傷[5]。高頻振蕩通氣在新生兒科已使用多年，有了豐富的臨床經驗和切實的療效[6]，其在清除血液中的二氧化碳、降低新生兒肺動脈高壓[7,8]和治療新生兒氣漏綜合征（air leak syndrome）[9]方面取得了良好的療效。無創高頻振蕩通氣作為一種較新穎的呼吸支持模式，結合了nCPAP[10]和HFOV 的優點，已經在國內外的新生兒重癥監護病房得到小規模的應用[4,11-13]，取得了一定的臨床效果。本文就無創高頻振蕩通氣的機制、療效、安全性方面做以下綜述。

1 高頻振蕩通氣的歷史

1998 年van der Hoeven[4]等首次報道將nHFOV（nasal high frequency oscillatory ventilation，nHFOV）用 于 新 生 兒，提 出nHFOV 能更有效地降低動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），并減少再次氣管插管的概率。2008 年Colaizy 等在超低出生體重兒的治療中，取得了同樣的療效。2012 年Czernik 等對拔管困難新生兒予以拔管后使用nHFOV，取得顯著效果。2015 年Fischer 等對歐洲五國（奧地利、瑞士、德國、荷蘭、瑞典）的調查發現nHFOV 使用率已達 17%。因此，nHFOV 被認為是一種新型有效的無創通氣模式。但目前對其具體參數設置、有效性及安全性的報道缺乏大規模隨機對照試驗的支持，故目前nHFOV 的使用仍處在不斷探索及完善的過程中。

2 應用無創高頻振蕩通氣治療早產兒呼吸衰竭的意義

隨著新生兒重癥救治水平的提高，早產兒救治存活率大大提高，機械通氣的時間也隨之延長，造成了呼吸機相關性肺損傷（Ventilator-associated lung injury，VALI）發生率的大大增加，給患兒家庭和社會帶來極大的負擔。

2.1 無創呼吸支持的優勢與不足

有創呼吸支持顯著降低了早產兒呼吸衰竭導致的死亡，但是其帶來的呼吸機相關性肺損傷、感染等并發癥嚴重影響患兒尤其是極早產兒的遠期預后[14]。為了盡量減少有創機械通氣并發癥的同時又可以有效治療呼吸衰竭，近年來臨床醫生傾向于早期優先應用無創通氣[1]。在NICU 早產兒呼吸支持措施中，臨床醫生優先采用無創通氣模式治療已成為趨勢；在各種無創模式中，nCPAP最為常用。除nCPAP 外，還可根據患兒情況、臨床資源配置，適當選擇NIPPV、SNIPPV、BiPAP[15]、HFNC[16]、nHFOV 進行序貫無創通氣治療，進一步減少氣管插管和有創機械通氣，改善遠期預后[17]。2016 年的《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征管理指南》指出無創呼吸支持是早產兒的最佳呼吸支持方式[18]，包括：包括nCPAP、經鼻間歇正壓通氣(NIPPV)及濕化高流量鼻導管通氣(HF)[18]，但無創通氣在中重度呼吸衰竭治療中，對血液中CO2的清除效果不理想，仍需有創呼吸支持[19]。

2.2 高頻振蕩通氣的優勢與安全性

高頻振蕩通氣在治療新生兒氣漏綜合征（air leak syndrome）中已經顯示出了它特有的優勢：治療療效更好，血氣分析數值及肺功能改善更明顯，且安全性更高，無明顯并發癥，更適合治療新生兒氣胸[3]。有研究隨訪了早產兒在使用HFOV 后，其在青春期時的肺功能[20,21]。在英國振蕩研究組的一份報告中，出生時間不到29 周的早產兒，在機械通氣后11 個月到14 個月之間，振蕩通氣對肺功能沒有明顯的優勢。然而在機械通氣后11 至14 歲時，使用高頻振蕩通氣患兒的肺功能比常規通氣時更好[21]。

國外一項研究證實，高頻振蕩通氣并未增加慢性肺疾病的風險，也沒有影響晚期神經系統的發育[22]。HFOV 可以降低RDS 患兒慢性肺部疾病(CLD)的發生率(P=0.007)，但增加新生兒腦室內出血(IVH)的危險性(P＜0.05)；兩種通氣方式引起的氣漏、動脈導管重新開放、壞死性小腸結腸炎、早產兒視網膜病和腦白質軟化方面差異無統計學意義(P＞0.05)。與CMV 相比，應用HFOV 治療新生兒呼吸窘迫綜合征可減少CLD 的發生，但增加重度IVH 發生的危險性[23]。《早產兒呼吸窘迫綜合征早期防治專家共識》指出：對于通氣模式：首選常頻通氣，如需要且科室有條件和經驗者可選擇高頻通氣[24]。經鼻高頻振蕩通氣（nasal high frequency oscillatory ventilation，nHFOV）是一種較新的無創通氣模式，它通過鼻塞或鼻導管提供的氣流產生連續正壓，將遠超過生理呼吸頻率的高頻率振蕩疊加在該壓力之上，繼而實現有效的氣體交換。nHFOV 結合了nCPAP 和高頻通氣的優點，具有無創、維持肺持續膨脹、潮氣量小等優點，可迅速改善機體氧合及清除血液二氧化碳，減少呼吸機撤離失敗的風險 ，被認為是一種新型有效的無創通氣模式[7]。它兼具無創通氣和高頻振蕩通氣的優點，有可能為低出生體重兒的呼吸支持帶來新的思路。

3 無創高頻振蕩通氣治療呼吸衰竭的機制

無創高頻振蕩通氣不是簡化版本的有創高頻通氣，它是在持續正壓模式（CPAP）基礎上疊加了壓力震蕩功能，其作用機制目前仍未完全闡明。可能是通過泰勒型擴散、肺的搖擺、分子彌散等使肺內氣體彌散更加充分，糾正通氣血流比例失調。其提供的高頻率、低潮氣量的輔助通氣，在達到肺泡擴張壓力的前提下，有效減少了壓力傷和容量傷，減少了BPD[25]的發生。其相對較高的平均氣道壓，起到了支撐作用，防止了細支氣管的閉陷，增加了功能殘氣量，改善了通氣/血流比例，增加了氧合和二氧化碳的排除。它通過鼻咽管，鼻旁叉，雙鼻叉[26]，鼻罩等與新生兒連接，在nHFOV 與新生兒接觸的界面，不可避免的有壓力和容量的損失，這種損失也許加快了二氧化碳的清除，對患兒的血氣結果產生積極的影響[4]。研究表明：增加連接管路的直徑有利于增加潮氣量，縮短管路長度有助于減少死腔通氣，而提高管路的硬度有利于增加振蕩的傳輸效率。也有研究表明：nHFOV 的臨床益處可能是由于較高的壓力，保持持續肺膨脹，而不一定是由于振蕩。

4 無創高頻振蕩通氣治療的副作用

無創高頻振蕩通氣作為一種呼吸支持方式，已經有了一些小規模的臨床試驗，其主要副作用為：氣道的高粘性分泌物和由于該分泌物導致的上呼吸道阻塞和腹脹[11]。但其副作用是可以接受的。研究表明，在需要nCPAP 支持的早產兒中，nHFOV 可以增加二氧化碳的清除，且兩組患兒在心率和氣體潴留方面無明顯差異[27]。浙江大學醫學院附屬兒童醫院杜立中教授團隊的研究也表明，無創高頻振蕩通氣是一種安全的呼吸支持方式。由于其接觸界面類似于nCPAP，所以其副反應的發也與于nCPAP 相似：包括鼻中隔黏膜損傷。在高頻振蕩通氣中，主要的不良反應為顱內出現及肺出血，但在nHFOV 的研究報道中，未見其發生率較對照組有增多的情況。總的來說，nHFOV 的安全性已經得到了一定程度的證實。

5 無創高頻振蕩通氣的未來

nHFOV 作為一種新穎的呼吸支持模式，在早產兒撤機后[4,28,29]的呼吸支持中，其療效和安全性已經得到了證實，在nCPAP 治療失敗后的搶救性治療中也有很好的效果，它避免了氣管插管給新生兒造成的損傷，且降低了呼吸機相關性肺損傷和呼吸機相關性肺炎的發生率。但在極低出生體重兒的早期治療中，尚缺乏大樣本的臨床試驗，有待繼續研究。相信在不久的將來，無創高頻振蕩通氣一定可以在危重早產兒的救治中發揮更大的作用[30]。