腫瘤內科醫學生臨床思維能力的培養及訓練體會

楊志敏 蔡 娟 許夢林

臨床思維是指以患者為中心，通過詳細的病史采集、重點的體格檢查和必要的實驗室檢查，獲得初步臨床資料，借助所有可利用的臨床證據和信息，結合患者的家庭與人文背景，將上述信息進行整合，形成診治的個性化方案并予以執行和修正的思維活動過程[1]。腫瘤內科的患者住院時基本都是病理診斷明確的，在病理診斷為金標準的原則下，很多腫瘤科醫生容易養成病理診斷就是最后診斷的不良思維習慣，長此下去不利于培養鑒別診斷的臨床思維，從而容易發生診治中的誤診、誤治[2]。案例教學（CBL）以典型病例為基礎，旨在提高醫學生分析和解決問題的能力[3]。本文將通過臨床實踐中的具體案例闡述如何在腫瘤內科臨床教學過程中培養、訓練臨床思維。

1 要對病理報告持有質疑的態度

病理診斷是腫瘤診斷的金標準，應該說絕大多數患者的病理診斷都是正確的。但是對于一些標本取材不佳、穿刺活檢標本及體液標本的細胞學病理報告，應審慎對待，尤其患者的臨床表現及特點與病理報告不太相符時，臨床醫生一定要和病理醫生及時溝通，糾正錯誤的病理報告。2014年筆者曾收治1 例在外院就診的患者，患者2009年發現肺部病灶，經穿刺病理考慮為小細胞肺癌，診斷當時患者有巨脾，行EP方案化療后患者肺部病灶及脾臟有所縮小，但是病灶一直沒有完全消失。2013 年患者出現腋窩新發淋巴結腫大，切除后病理示彌漫性大B細胞淋巴瘤，最后調閱患者當年肺部的病理切片，補做相關免疫組化，發現當年也是“彌漫性大B細胞淋巴瘤”。這位患者初次的病理診斷誤診的主要原因與標本為穿刺標本有關，當然臨床醫生也沒有很好地把關，一般小細胞肺癌不發生脾臟腫大、更不發生巨脾，轉移途徑更多為腦部、骨等部位，而且小細胞肺癌預后不佳，很難存活超過1 年，但是這例患者前后EP方案用了一年半，臨床醫生都沒有疑惑為何小細胞肺癌出現脾臟轉移療效這么好？如果想到這些，就不難糾正當初病理診斷的誤診。這個案例告訴我們對于常見的腫瘤，一定要熟悉其常見臨床表現、病理特點、影像特征、轉移途徑、預后及療效等，掌握這些，一旦出現不符合常見特點時就不難識別出疾病診斷中的破綻。

2 要學會對檢驗報告的正確解讀

部分醫學生及醫學畢業生步入臨床工作后，臨床思維能力較差，只會看單一的、典型的病例，對于復雜病例，如有合并癥、并發癥的病例或涉及多學科的疾病則束手無策[4]。1 例胃癌切除患者2年后出現納差、食欲不振，同時血常規示全血細胞減少，當地醫院考慮為胃癌轉移，建議化療。其實患者貧血為大細胞性貧血，而大細胞性貧血最多見的就是巨幼細胞性貧血，最常見的原因就是胃腸道切除導致葉酸及VitB12缺失有關。結合患者有胃切除史，即使沒有血液學背景，也很容易想到胃切除后導致微量元素缺乏引起巨幼細胞性貧血。經過化驗發現患者嚴重缺乏葉酸及VitB12，補充葉酸及VitB12后患者食欲恢復，血象1 個月后恢復正常，避免了化療。這例患者的診治過程告知我們，對于常見腫瘤手術、化療后的并發癥，無論近期還是遠期并發癥都應熟悉。即使不熟悉，發生血象異常時也應請相關科室會診，而不是想當然地考慮腫瘤復發。

3 要重視對影像報告的合理解讀

1例患者系結腸癌切除，術后一直進食少，突然一天出現神志不清，頭部MRI檢查見大片異常信號影，結合病史不排除轉移可能，考慮患者結腸癌為早期，局部尚無轉移，轉移腦部也不多見，結合患者病史及查閱相關影像學資料并反復和影像科醫生溝通，考慮Wernicke腦病，予以補充VitB1，目前患者仍健在。如果當初認為患者系癌細胞轉移，予以化療及放療，預后可想而知。腫瘤患者的評估、分期及隨訪中都會反復應用影像學檢查，因此腫瘤科醫生一定要在臨床教學中養成先看片子然后看影像學報告的習慣。同時一定將臨床特征和影像學資料有機地結合在一起，不應孤立地割裂開來。

4 要認識一些新藥的非典型反應

醫學科學的特點是知識更新速度快，臨床醫生應該樹立終身學習的習慣，要及時了解掌握本學科的最新進展[5]。目前PD-1 抑制劑等免疫調節點藥物在臨床廣泛使用，有些患者在治療最初幾個月內腫瘤出現暫時增大或出現新的小病灶，隨后腫瘤縮小。因此應告知醫學生，在新藥時代尤其一些靶向藥物使用時代，會出現傳統化療藥物不太常見的非典型反應，甚至療效評價也不應按照傳統的影像學評價模式，應留一定的觀察時間，必要時需要病理活檢證實是否為反應性增生。在新藥時代還是按照傳統化療藥物的療效評價模式有可能發生對病情的誤判及過度治療。

5 要合理解讀腫瘤標志物的異常

腫瘤患者會出現一些腫瘤標志物增高，有些標志物特異性強，有些標志物特異性不強，臨床出現這些特異性不強的報告時應審慎對待，既不能認為是假陽性而漏過一些惡性腫瘤的早期識別，也不能夸大其詞，不作任何病史詢問、體格檢查及合理的輔助檢查就下診斷，讓患者背上沉重的思想負擔。筆者曾經診治1 例患者，為結腸癌早期，予以手術切除，其后化療階段出現腹水、血清CA125 增高，從正常的慣性思維肯定認為腫瘤復發進展，但結合患者既往有結核病史，且相當多的結核患者出現腹水時也存在CA125 增高[6]，同時該例患者腹水ADA也增高，綜合考慮腹水可能系手術、化療后患者免疫力低下，引起結核播散，予以正規的抗結核治療后患者痊愈。

總之，腫瘤學是一門綜合性極強的學科。腫瘤學在本科教學中沒有單獨設置課程，醫學生掌握的腫瘤學知識極少，很少接受過腫瘤學方面的專業訓練，缺乏腫瘤學相關的概念和臨床思維[7]。因此迫切需要在腫瘤學臨床教學中讓醫學生掌握腫瘤常見的臨床表現及特征，熟悉一些少見的臨床表現，形成良好的疾病診治思維，只有這樣才能在將來的臨床實踐中減少誤診、誤治。