血脂異常與中醫體質相關性研究進展＊

童 雙，吳克瑾，沈紅藝＊＊

（1. 上海中醫藥大學公共健康學院 上海 201203；2. 復旦大學附屬婦產科醫院 上海 200011）

血脂異常已成為21 世紀人類社會的普遍健康問題，其是動脈粥樣硬化等心腦血管疾病的獨立危險因素。研究證實，引起血脂異常的最重要因素是家族遺傳基因和飲食營養因素。而中醫學認為，體質是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎上,表現出的形態結構、生理機能以及心理狀態等方面綜合的、相對穩定的特質。而且體質既具有穩定性又具有可變性，通過干預調整其偏頗，可達到與體質相關疾病的防治。

臨床上血脂異常的治療多以藥物和飲食控制為主，當前血脂控制目標漸趨嚴格、種族差異、藥物治療依從性及副作用、飲食控制對于存在家族史或者合并高血壓的患者調脂作用不顯著等更凸顯血脂控制所面臨的挑戰。近十年來，隨著中醫體質與疾病相關性研究的不斷深入，體質與血脂異常的相關性及中醫藥干預等受到國內外學者的廣泛關注，如不同體質在基因學層面差異、中醫體質分類在健康評價中的應用、血脂異常的地域及人群體質差異、基于體質可調的血脂異常干預研究等，不斷取得新的研究成果，為血脂異常的中西醫防治提供了更多的科學依據，本文綜述如下。

1 中醫體質學說

1.1 中醫體質學說的發展歷程

中醫體質描述首見于《黃帝內經》[1]。《靈樞·壽天剛柔》曰：“人之生也有柔有剛”，認為體質形成與先天稟賦相關，不同個體決定不同體質[2]。《靈樞·陰陽二十五人》認為體質可分為木、火、土、金、水五分類[3]。在《素問·異法方宜論》、《素問·血氣形志》等古代中醫專著中均對中醫體質學說進行了較為全面的闡述和應用，為中醫體質學說奠立了初步的理論基礎。

后世醫家在臨床實踐過程中從病理、診斷、治療等方面進一步豐富了中醫體質學理論，強化了中醫體質學應用實踐[4]。《傷寒論》的作者張仲景把人分為“強人”“瘦人”以及“尊榮人”“羸人”“虛家”“虛弱家”等[5]，初步闡述了對中醫體質的病理認知。魏晉隋唐時期中醫體質理論得到進一步發展，如王叔和《脈經·平脈視人大小長短男女順逆法》：“凡診脈，當視其人大、小，長、短及性氣緩、急；脈之遲、速，大、小。長、短，皆如其人形性者則吉；反之者則為逆。”表達了體質差異所帶來的脈象差異觀點[6]。其后宋金元及明清時期中醫體質理論不斷進步，明清時期的溫病學派在傳染病的臨床治療實踐中，對體質和疾病發展過程之間的關系有了更深的認知。

中醫體質理論在近二十年來得到了更加詳實的論述和優化，王琦等認為體質是個體生命過程中,在先天遺傳和后天獲得的基礎上,表現出的形態結構、生理機能以及心理狀態等方面綜合的、相對穩定的特質[7]。通過調查9 省市21948 例研究對象的流行病學數據，王琦將中醫體質劃分為9 種，分別為平和質、陽虛質、陰虛質、氣虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質[8]，國內第一部指導和研究中醫體質的應用標準《中醫體質分類與判定》于2009 年成功擬定并發布，是現代中醫體質理論發展的重要里程碑。

1.2 中醫體質學說與基因學相關研究

You 等人對306 例血糖調節受損患者的研究發現，痰濕質和濕熱質與血清異常細胞因子強相關，可以作為預測糖調節受損患者發展為糖尿病風險的預測因子[9]。陽虛質和陰虛質主要表現在對冷熱耐受性的差異，miRNA 作為基因表達的轉錄后調節因子，可能與相關體質差異相關，Chen 等從5 例陽虛質、陰虛質個體收集唾液樣本，分別發現81 個和98 個miRNAs表達，兩種體質之間僅有16個miRNAs表達完全相同，受miRNA 調節的相關信號傳導通路包括甲狀腺激素信號通路目標基因在兩種體質之間有一定的數量上差異，作者認為研究結果至少可部分解釋兩種體質對冷熱的耐受性差異表現[10]。Wu 等對陽虛質、陰虛質、氣虛質及痰濕質的單核苷酸多態性（SNP）進行了檢測，發現 PPARD, PPARG 和 APM1 基因在 SNP 及單倍體上具有一定差異性，可能為中醫體質差異的基因基礎[11]。此外，Yu 等人用血清蛋白質譜技術發現在肥胖人群中，痰濕質者血清蛋白中LARGE 蛋白水平較高，不依賴DNA 的蛋白激酶催化亞單位及FBW1A 相關蛋白低表達[12]。DNA 甲基化也在體質差異中扮演重要角色，Yao 對12 例志愿者全基因組甲基化進行檢測，痰濕質與平和質相比，共有288 處不同甲基化探針位置，并定位一些代謝相關基因如SQSTM1、DLGAP2 、DAB1 和糖尿病相關，HOXC4 、SMPD3 和肥胖相關[13]。中醫體質學說被認為是西方醫學和中國傳統醫學的橋梁，結合現代醫學方法探討不同中醫體質差異成為中西醫結合研究的新方向和新熱點。

1.3 中醫體質學說與健康評價相關應用研究

中醫體質理論提供了預防治療疾病的理念以及個體化體質辨識為核心的治療方法。有證據表明體質類型和心理特征之間存在正相關，即每種體質個體傾向于特定的心理狀態，Tang 研究發現在性格內向-外向維度，平和質得分最高，而氣郁質得分最低。此外痰濕質人群內向型性格占比最高，與平和質也具有明顯差異。不同體質對應不同的心理特征狀態使得在未來中醫體質評估能作為心理狀態評估的新方法[14]。體質理論也可用于個體生理差異評估，王琦教授領導的研究團隊總結了九種體質的宏觀特征，包括體型、膚色、皮膚肌理、舌、面色等[15，16]。基于上述的宏觀特征，九種體質的三維中醫體質模型已經被建立，如氣虛質被描述為臉色蒼白或蠟黃，黑眼圈，口不知味，嘴唇蒼白，肌肉松弛，疲倦等，三維中醫體質模型的建立為中醫體質外顯特征提供了視覺描述和動態闡述，有利學術交流和標準建立[17]。Wang 等對陽虛質、陰虛質及平和質的內分泌及免疫功能狀況進行了研究，與平和質相比，陽虛質者其血漿乳酸、低密度脂蛋白、N-乙酰糖蛋白、脂肪酸、不飽和脂肪酸水平都較低。但卵磷脂及高密度脂蛋白水平較高[18]。不同中醫體質之間可能還存在代謝特征差異，如陽虛質與平和質在能量代謝、糖及脂代謝存在一定的差異[19]。未來，中醫體質可作為中醫健康管理方案的核心理論依據，提升其在“治未病”“亞健康”等相關領域的更多應用[20]。

2 血脂異常

2.1 血脂管理目標的變化趨勢

血脂異常主要包括TC、TG、LDL-C 指標升高，而HDL-C 指標降低，分為原發性血脂異常以及繼發性血脂異常。血脂異常病理生理機制可能為含甘油三酯脂蛋白在肝臟過度生成以及清除延遲相關[21，22]。血脂異常為心腦血管疾病發生的獨立危險因素，其仍然占國人總死亡原因的第一位[23]。2016 年中國和歐洲相繼發布了血脂異常控制指南，兩大指南均建議應對患者先行評估心血管總體風險，并以LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）為首選的干預靶點進行干預治療。縱觀血脂異常指南控制目標的制訂，其一直處于不斷變化中，《中國成人血脂異常防治指南》在2007年建議中國成人的 LDL-C 水平應控制在 2.07mmol·L-1以下[24]，而美國心臟學會和美國心臟協會在其2013 年的相關膽固醇治療指南中取消了血脂控制靶目標[25]，美國NLA協會認為非HDL-C 作為血脂異常患者的控制目標更有意義[26]，2016 年中國指南LDL-C 的控制目標修改為低于 1.8 mmol·L-1，較 2007 年指南目標值更低，與歐洲2016 血脂異常控制指南推薦一致，體現了對血脂異常控制目標的動態認知和不斷優化的臨床治療理念[27]。

2.2 不同人群血脂異常分布

戴璟等2018 年對中國九省市8669 例成年人血脂異常流行特點進行了觀察研究，年齡＞18 歲成年人血脂異常患病率為39.91%，女性患病率為31.06%，男性患病率為51.11%，按照年齡分組18-34 歲、35-44 歲、45-59 歲和＞60 歲人群的患病率分別為30.25%、37.19%、44.22%和41.94%，不同性別和年齡的血脂異常患病率有較大差異[28]。魏偉等對32487 例體檢人群血脂異常分布特點的研究發現，高TG、低HDL-C、高TC 及高LDL-C 血癥發生率依次降低，高TG 及低HDL-C 血癥是中老年男性的主要血脂異常類型，而高TC 及高TG 血癥是中老年女性的主要血脂異常類型[29]。血脂異常患者常伴發其它代謝性疾病，Li 等對中國大于45 歲的69974 例成人進行調查發現，發現在正常人群、糖尿病前期及2 型糖尿病患者中其血脂異常發生率分別為39.9%、46.8%和59.3%，顯示在中年和老年糖尿病人群中其血脂異常發生率高于正常人群，具有自身特點[30]。高血壓人群也常伴發血脂異常，中國高血壓調查研究組在2012 至2015 年對我國大于35 歲的29678 名人群的血脂異常患病現狀進行了調研，總體血脂異常患病率為34.7%，血脂異常人群中，高血壓合并血脂異常發病率為41.3%，高血壓伴發血脂異常人群比例較高，提示此類高風險人群的血脂異常防治更要加強[31]。血脂異常在不同人群中男性發病高于女性，且隨年齡增長發病率增高，同時血脂異常多并發其它心血管疾病，臨床血脂異常控制方案應多方面考慮相關因素以有效達到血脂異常控制目標。

2.3 藥物降脂的種族差異

國內外血脂異常防治指南均推薦他汀類藥物為血脂異常治療首選，但因種族差異中國指南他汀藥物使用推薦劑量與國外指南推薦劑量具有明顯差異。國外指南建議臨床起始高劑量使用他汀類藥物[26]，而對于中國人群，TC 水平與其它西方種族比較較低，中等劑量的他汀藥物或低劑量使用即可達到指南推薦的血脂控制目標，建議中國血脂異常患者他汀類藥物應避免起始高劑量使用[32]。研究顯示影響他汀類藥物治療的基因型CYP3A5*3、MDR1C3435T 在種族和地區上可能存在差異[33]。臨床上需考慮種族因素帶來的影響，并制定合適的個體化的血脂控制方案，持續優化促成血脂異常治療達標。此外，他汀類藥物的臨床長期治療帶來了諸如肝功能異常、增加新發糖尿病風險以及認知異常等副作用，也為當前血脂目標管理增加了困難和挑戰。

3 血脂異常與中醫體質相關研究

3.1 血脂異常的體質地域差異

楊敏春對浙江534例血脂異常人群的中醫體質分布進行研究，發現平和質、痰濕質、氣虛質為占比較多人群[34]。谷鑫對南京地區394 例血脂異常人群的中醫體質情況進行研究，氣虛質和陰虛質在偏頗體質中占據較大比例[35]。廣西地區地處中國南部，氣候不同于浙江或江蘇地區，余敏英等對廣西地區335 例原發性血脂異常者中醫體質研究結果顯示，濕熱質及陰虛質在偏頗體質中占據較大比例，分別為16.72%、11.94%[36]。中國北方氣候較為干燥少雨，羅偉等對北京地區1008 例原發性血脂異常患者體質構成情況進行了調查，占據前三位的體質分別為平和質(24.4%)、痰濕質(18.5%) 及陰虛質(16.8%)[37]。一項納入11 項中醫體質研究，分析12890 名人群的體質meta 分析結果表明，痰濕質在中國南方較中國北方和東方發生率更高[38]。中醫體質的地區差異較為明顯，不同地理區域人群因其飲食喜好、生活工作環境等均有明顯不同，使得人群體質組成具有一定差異性。

3.2 血脂異常的體質人群差異

依據年齡分層，宋國新對福州地區420 例高脂血癥患者中醫體質進行了研究，20-30 歲年齡段人群濕熱質、特稟質是偏頗體質中常見體質；30-40歲年齡段人群痰濕質、氣郁質、陽虛質是偏頗體質中常見體質；40-50歲年齡段人群痰濕質、陽虛質、血瘀質是偏頗體質中常見體質；50-60 歲年齡段人群偏頗體質以痰濕質、陽虛質為主[39]。依據性別區分，李鳴娜對107 例高校教師進行體質分析，女性有2 種或更多體質類型者比例明顯高于男性，且差異具有明顯統計學差異，提示女性個體中醫體質類型可能較男性更復雜[40]。也有研究觀察了BMI 指數與體質之間的關系，王健平發現陽虛質、氣郁質者BMI 顯著低于平和質者，而痰濕質者BMI 顯著高于平和質者[41]。此外，血脂異常多并發其它疾病，趙斌等對300 例有心血管疾病高危體檢者分析發現，濕熱質和陽虛質等體質是此類人群的危險體質[42]。王利然對合并2 型糖尿病血脂異常患者的中醫體質進行了研究，此類人群常見中醫體質為氣虛質、陰虛質和痰濕質[43]。伴發原發性高血壓病的血脂異常患者，常見中醫體質為痰濕質及氣虛質[44]。中醫體質構成在不同年齡、不同性別以及不同伴發疾病人群中均有明顯不同，個體生理心理狀態、疾病變化發展和轉歸預后等均與個體體質密切相關，性別、年齡、伴發疾病等均是影響個體體質的重要因素。

3.3 血脂異常臨床分類與體質分型的相關研究

此外，不同體質對應的血脂異常類型也各具特點，章賽月對364 例血脂異常患者體質與血脂異常類型的觀察結果表明，痰濕質和濕熱質TC、TG 及LDL-C平均值均較高，且TC 指標均值明顯高于其它類型體質(P＜0.01)，對于陽虛質，其 TC 及 HDL-C 均值明顯低于其它類型體質(P＜0.01)[45]。一項橫斷面研究對505例人群體質類型和血脂異常類型進行多元線性回歸分析，與平和質相比，陰虛質血脂異常發生率呈現下降趨勢，而痰濕質呈現上升趨勢[41]。此外，以體質因素對血脂異常進行Binary Logistic 多元回歸分析，發現痰濕質、氣虛質影響血脂異常的發病，為血脂異常的危險體質(P＜0.01)[46]。不同體質人群的血脂異常類型具有一定差異，未來依據體質類型對血脂異常患者進行血脂管理，為臨床血脂異常的精準化預防及治療提供了新的思路。

4 血脂異常的中醫體質干預研究

中醫體質理論的形成和建立為臨床血脂異常控制提供了新的治療思路和方法，基于中醫體質理論的血脂異常干預進一步拓展了中醫治療方案的應用，江靜華將500例血脂異常患者隨機入組至對照組和治療組，對照組進行常規健康教育方法,治療組依據中醫體質進行辨識并進行個體化中藥治療，研究結果發現相對于對照組，治療組人群結合體質辨識治療后的血脂水平更佳，兩組比較具有明顯統計學意義(P＜0.05)。中醫體質辨識能夠為血脂異常治療提供有效的臨床實踐支撐, 對患者進行個體化的治療有明顯效果[47]。痰濕質人群較易發生血脂異常，其血脂相關指標及血糖、胰島素水平較非痰濕體質高，代艷等對141 例痰濕質血脂異常患者進行中醫體質辨體施護并給與中醫治療，重點調補肺脾腎三臟并佐以化濕藥物，研究結果發現痰濕質患者的血脂水平和體質積分均得到明顯改善[48]。中老年人的血脂異常發生率較高，且隨年齡增長其心血管危險因素逐漸增加，王寧等人觀察了中老年人血脂異常結合體質學進行治療的觀察研究，對90 例50-70 歲的中老年血脂異常患者隨機分為對照組和治療組，對照組按體質分類分別進行飲食控制和運動鍛煉，治療組人群均進行體質辨識判定，同時結合飲食、運動和中藥降脂湯治療，觀察治療前后血脂變化，依據中醫體質辨識并結合中藥降脂湯能明顯改善中老年人血脂異常[49]。血脂異常病前狀態常發展為血脂異常，對100 例痰濕質伴有血脂異常病前狀態患者隨機分為對照組與治療組，治療組采用燥濕化痰法進行干預，12 周后血脂異常病前狀態較對照組顯著改善[50]。飲食與血脂指標和血脂異常狀況具有明確關聯，上官曉華運用中醫食療對痰濕質血脂異常患者的血脂控制情況進行研究，對照組進行常規飲食指導而治療組運用中醫食療，干預后治療組相關血脂指標較對照組均有改善并具有統計學意義（P＜0.05）[51]。

5 小結與展望

血脂異常發病率呈逐年上升趨勢，是動脈粥樣硬化冠心病的獨立危險因素，是腦血管病及糖尿病的促進因素之一。隨著體質預防學、體質治療學和體質實驗學等中醫體質理論體系的豐富和發展，及與血脂異常相關性研究的不斷深入，人們越來越關注血脂異常的中醫體質干預方法和臨床規范化運用。但目前尚缺乏血脂異常中醫診斷的客觀化和防治標準，臨床試驗缺乏多中心、大樣本的嚴格隨機對照研究。因此，有必要結合現代營養學和系統生物學的研究成果，利用現代實驗室檢測和統計方法等手段繼續開展深入研究，為中醫藥精準化治療血脂異常提供科學依據。