大城市肺鼠疫疫情防控問題探討

竇相峰 陳艷偉 李爽 呂燕寧 李夫 龐星火 王全意 陳麗娟

2019年11月12日,北京市確診2例有流行病學關聯的輸入性肺鼠疫病例。這是新中國成立70年來,鼠疫病例首次進入北京市。鼠疫是一種自然疫源性疾病,主要在嚙齒類動物中流行,人間病例多發生在人口稀少的偏遠地區。在全世界范圍內,城市鼠疫也很罕見,WHO稱2017年馬達加斯加鼠疫流行是肺鼠疫首次影響到城市地區[1],但肺鼠疫從未發生在超過千萬人口的大城市。在北京本起疫情防控中,采取了病例隔離治療、密切接觸者隔離觀察、應急監測等一系列綜合防控措施。措施采取后經過鼠疫最長潛伏期(9 d)后無續發病例,疫情宣布結束。盡管該起疫情被妥善處置,但疫情處置中暴露出的一些問題值得進一步探討。

1 疫情特點

1.1 遠距離傳播 2例病例從發病到進京,總路程超過1 000 km。期間輾轉多家醫院。這也將是以后鼠疫,乃至其他傳染病防控的難點,交通的日益發達使病例在潛伏期或者發病后遠距離旅行成為可能,提示交通便利的城市地區需做好輸入性疾病防控。

1.2 大城市肺鼠疫,密切接觸者眾多且分散 這兩名病例雖然由救護車轉運進京,避免了公共交通上的傳播。但在急診和病房中密切接觸者數百人,牽涉多個省份。美國疾病控制和預防中心(CDC)定義鼠疫密切接觸者為當鼠疫患者咳嗽,特別是咳血痰時在患者周圍6英尺(1.83 m)距離內 的人員[2],這和我國專家論述的“看得清容貌,聽得清聲音”的傳播范圍基本一致。這個距離在城市地區擁擠的公共交通、醫院或其他人口密集場所足以造成大規模傳播。

1.3 病例診斷不及時 這也是造成傳播范圍擴大的重要原因,肺鼠疫的早期診斷是個難題,臨床表現對于從未見過鼠疫患者的臨床醫生而言,幾乎沒有提示作用,而醫院的血培養自動分析也會出現誤判[3],在美國也曾發生過肺鼠疫誤診后,傳染范圍擴大的情況,劃定密切接觸者114例,其中88例被推薦預防性服藥[4]。

2 疫情防控中的經驗和不足

2.1 接觸者風險等級劃分和管理 首先,將與鼠疫病例同室居住的其他患者和醫務人員劃定為密切接觸者;其次,考慮飛沫在空氣中滯留的問題,也就是說鼠疫病例離開后多長時間,病人所在的居室內空氣不再具有傳染性。公認飛沫在空氣中不能長期滯留,但具體可以滯留多長時間尚無定論,綜合考慮通風、空氣消毒等因素將這一時間界定為24 h;最后,是否已經存在二代病例也在考慮范圍之內,特別是醫院就診患者中有肺部感染癥狀和抗生素使用的患者,可能掩蓋鼠疫的典型表現。劃定密切接觸者應該是一個動態、逐步深入的過程,本次疫情在短時間內劃定一個相對較大的范圍,然后按照接觸密切程度進行風險等級分級。風險等級的劃分對于隔離期間的突發死亡(其他原因)和其他突發事件的判定和處置起了很大的作用。在今后的疫情防控中,可以根據接觸風險級別采取不同防控措施,乃至確定無風險,直接解除隔離。除了劃定密切接觸者外,本次疫情處置中,對與患者無近距離接觸,但不排除感染風險的接觸者也進行了登記和健康隨訪,稱之為“一般接觸者”。這些人的隨訪和健康教育,進一步確保了疫情不擴散;登記信息的掌握有助于精準判斷。

2.2 全市發熱門診進行應急鼠疫病例排查 此次疫情發生后,在北京市醫療機構的發熱門診篩查可能和本次疫情相關的續發病例,同時強化篩查來自疫源地的其他可疑輸入病例。通過應急鼠疫病例排查,不僅保證了及時發現這起疫情的續發病例,同時將首起疫情作為疫情輸入風險增高的信號,有效提高全市鼠疫病例早期發現能力。

2.3 應對公眾恐慌 鼠疫在歷史上給人類造成的絕大危害讓人們談之色變,這一點在印度蘇拉特鼠疫中表露無遺[5]。盡管這次疫情公布、宣傳工作相對比較及時,但仍有不實消息在官方公布之前和公布之后不脛而走,造成了公眾不必要的恐慌。如何及時解釋和發布疫情,讓公眾不為之恐慌,需要進一步研究。

2.4 專業人員疫情應對能力 和公眾恐慌相對應的是部分專業人員對鼠疫疫情的輕視,一個是認為鼠疫人傳人的能力并不強,另外一個是認為,細菌性疾病有抗生素可醫。這種對疫情的輕視一度造成疫情防控中的混亂。但實際上,肺鼠疫人傳人的能力相對較強,如上所述,美國CDC界定肺鼠疫可通過飛沫傳播,傳播距離為1.83 m,這個距離在城市地區擁擠的公共交通、醫院或其他場所足以造成大規模傳播。另一方面,鼠疫是一種烈性傳染病,其病死率仍較高。馬達加斯加統計腺鼠疫和肺鼠疫的合計病死率為8.65%[6],我國2011-2018年共報告鼠疫病例7例,除云南1例腺鼠疫存活外,其余全部死亡。專業人員輕視情緒的存在體現了鼠疫專業培訓的不足。

2.5 城市疫情防控無據可依 目前我國所有的鼠疫方案、標準都針對的是疫源地發生鼠疫如何處置。尚沒有針對城市人口稠密地區發生鼠疫后的處置方案。在一些關鍵問題中,各方人員各執一見,爭論和爭吵甚至延誤了防控措施的落實。

2.6 只劃分隔離區,不劃分大小隔離圈 出現鼠疫疫情就要劃定大、小隔離圈,適用于尚未擴散的疫情,我國之前的鼠疫疫情在劃定疫點和疫區后,短時間內疫情就被控制。但城市地區,疫情發現后往往密切接觸者已經分散,如果硬性規定劃分大小隔離圈,不僅隔離范圍內人口眾多,難以管理,而且無法將所有密切接觸者劃入圈內。此次疫情沒有劃定大小隔離圈,但對兩名鼠疫病例居留時間較長的病房劃為隔離區,按照小隔離圈的規定進行管理。

3 需要進一步解決的問題

3.1 肺鼠疫病例應用抗生素后的傳染性問題,鼠疫耶爾森氏菌對目前常用的抗生素均敏感[7,8]。一般而言,肺鼠疫病例在應用抗生素后,在相關標本中較難培養出鼠疫菌,因此,一般要求在應用抗生素之前采樣。應用對鼠疫菌敏感的抗生素后,病人的傳染性可以變弱或者消失。痰液、咽拭子等標本的核酸陰性,或者培養陰性應該可以作為判斷病人傳染性的指標。

3.2 鼠疫存在無癥狀感染者[9,10],不規范的抗生素使用有可能造成不典型癥狀,在疫情處置中,對已經不規范使用抗生素的病例,隔離或醫學觀察時間應適當延長,至少應延長至規范預防性服藥5～7 d之后。

3.3 國外學者認為肺鼠疫是所有鼠疫臨床類型中唯一一個可以人傳人的類型,我們在針對不同類型鼠疫時,應該可以采取不同的防護措施,由于鼠疫臨床類型是動態進展的過程,根據臨床類型確定隔離方式應該需要進一步規范。

3.4 密切接觸者脫離接觸一段時間后才被隔離,至隔離期滿的天數不能完成5～7 d預防性服藥,考慮不規范預防性服藥掩蓋癥狀或延長潛伏期,建議要么不進行預防性服藥而只進行隔離觀察,要么完成預防性服藥療程。

3.5 鼠疫傳染性飛沫的空氣滯留時長,病人離開后多長時間,其周邊空氣沒有傳染性尚無定論,特別是在氣體云存在的情況下[11]。密閉空間、空氣不流通應該可以增加空氣滯留時間并擴大傳播范圍,相關內容可能需要進一步的研究證實。

3.6 隔離期間因其他疾病死亡的密切接觸者,對于無感染癥狀的死亡按照普通尸體處理應該是安全的;對于有肺部炎癥或敗血癥表現的死亡,應該進行鼠疫相關檢測,特別是核酸檢測,以便確定是否感染鼠疫。

3.7 鼠疫患者在公共交通工具上的密切接觸者如何界定和追蹤尚無明確規定,在考慮這個問題時,除了患者產生飛沫直接傳播的距離(1.83 m或更遠),還應考慮公共交通工具通風、空氣過濾等諸多因素。

鼠疫是一種古老的自然疫源性疾病,現在仍然是公共衛生的重要威脅。我國鼠疫防控的重心一直是動物疫情監測和風險評估,事實證明,這并沒有錯誤,此次人間疫情的發生和內蒙古長爪沙鼠疫源地鼠間疫情活躍有關,在內蒙古常規動物鼠疫監測中也有預警和提示。但相應的人間疫情監測并沒有像動物疫情監測和預警一樣的體系,從而導致疫情的遠距離傳播。在大城市疫情應對中,早期診斷、密切接觸者劃定和管理等疫情控制措施也多有爭論,公眾的恐慌和謠言的傳播也體現了重大疫情信息發布中的問題,反映了目前鼠疫防控中缺少大城市鼠疫應對措施的現況。如何科學應對、規范操作和有效處置鼠疫疫情,特別是人口稠密城市地區的鼠疫疫情,需進一步研究。

志謝感謝國家衛生健康委應急辦鼠防專家委員會委員王祖鄖研究員在2019年北京鼠疫疫情防控中給予的建設性意見以及對本文的審閱斧正