營(yíng)利性非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本效益的困境研究

文/涂炎棱 姚凌毅

隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療體制改革的不斷深入，2016年《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃》破除壁壘擴(kuò)大了外資興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯增加。

一、營(yíng)利性非公立醫(yī)院的成本控制矛盾

（一）成本控制與薪酬溢價(jià)之間的矛盾

2019年初，全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議召開(kāi)，強(qiáng)調(diào)要從投資醫(yī)院發(fā)展轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，科學(xué)制定醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效分配辦法，探索實(shí)行年薪制、協(xié)議工資制、項(xiàng)目工資制等多種分配方式。

根據(jù)丁香園網(wǎng)站公布的《2020中國(guó)醫(yī)院薪酬調(diào)研報(bào)告》顯示，2019年民營(yíng)醫(yī)院平均年薪酬為20.1萬(wàn)，高出公立醫(yī)院15%。與公立醫(yī)院相比，民營(yíng)醫(yī)院在職稱方面給予的溢價(jià)達(dá)到了32%；在科室方面，正高—普外、超聲、康復(fù)、神外和腫瘤；副高—檢驗(yàn)、超聲、骨科、神外和腫瘤，這幾類科室民營(yíng)醫(yī)院相較公立醫(yī)院薪酬溢價(jià)差距達(dá)55-75%。在高投入的背景下，收益不高就成了營(yíng)利性非公立醫(yī)院最大的成本痛點(diǎn)。

從普華永道的行業(yè)報(bào)告可以看出，醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一個(gè)回報(bào)周期較長(zhǎng)的項(xiàng)目，在上市的炒作效應(yīng)退潮之后，其回報(bào)率及收益率呈下降趨勢(shì)。

而且，大多數(shù)私立醫(yī)院規(guī)模很小，其很難生存，更難以增長(zhǎng)。因?yàn)楣⑨t(yī)院作為競(jìng)爭(zhēng)者，除了獲得政府補(bǔ)貼還享有重大的政策優(yōu)勢(shì)，例如醫(yī)療保險(xiǎn)的使用限制。換句話說(shuō)，雖然患者愿意付費(fèi)，但是沒(méi)有相應(yīng)的科室，或者醫(yī)院的醫(yī)生質(zhì)量不足以支持患者想要服務(wù)，這種落差直接導(dǎo)致了私立醫(yī)院需要更多專業(yè)人才以及更加精準(zhǔn)的成本控制。因此，必須建立有效的協(xié)調(diào)機(jī)制以處理醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中投資與回報(bào)的矛盾。

（二）成本與醫(yī)療本質(zhì)之間的矛盾

醫(yī)院作為被投資主體與投資者存在著不一樣的目標(biāo)，投資者希望降低成本提高收益，而醫(yī)院為了提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)必須提高投入核心成本，這就造成了矛盾。

圖1 2015-2018年香港新上市醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均市盈率、投資回報(bào)以及凈資產(chǎn)收益率指標(biāo)趨勢(shì)

圖2 2013-2018年境內(nèi)被投資專科醫(yī)院行業(yè)分類的交易規(guī)模

由圖2可見(jiàn)社會(huì)資金投入專科醫(yī)院的比例遙遙領(lǐng)先，其中婦產(chǎn)醫(yī)院和口腔醫(yī)院相對(duì)其他科室（如腫瘤、美容）營(yíng)利性和可復(fù)制性強(qiáng)，特別受到民營(yíng)資本的青睞。而傳統(tǒng)額中醫(yī)和中醫(yī)骨科方面，家庭作坊式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如門(mén)診部，中醫(yī)館，在非投資性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不占有優(yōu)勢(shì)。

在這兩種模式中，均存在成本控制的不足。也就是說(shuō)，成本管理系統(tǒng)沒(méi)有效果，因?yàn)樗荒芊从翅t(yī)務(wù)人員的成就。此外，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)與營(yíng)利性非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本目標(biāo)之間通常存在很大的差距。

二、營(yíng)利性非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的幾點(diǎn)建議

（一）成本控制目標(biāo)要符合清晰的戰(zhàn)略定位

醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要在激烈的市場(chǎng)中生存，必須有清晰的自我戰(zhàn)略定位，就現(xiàn)有市場(chǎng)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往作為公立機(jī)構(gòu)的差異化服務(wù)部分存在。比如最受資本青睞的婦產(chǎn)醫(yī)院，往往在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中屬于二級(jí)醫(yī)院，其無(wú)須承擔(dān)高難度的手術(shù)和搶救任務(wù)。在這種定位下，醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展自然分娩和一對(duì)一陪伴，通過(guò)將成本考核目標(biāo)放在高質(zhì)量和多形式的服務(wù)上，以更容易獲客。如一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)三甲醫(yī)院排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)的痛點(diǎn)，專門(mén)設(shè)置影像部門(mén)，以效率獲客，其成本控制的目標(biāo)同樣是服務(wù)于戰(zhàn)略目標(biāo)，而不是單純考慮增加手術(shù)部門(mén)的績(jī)效。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立責(zé)權(quán)分明的合理人才結(jié)構(gòu)

1.德才兼?zhèn)涞墓芾砣瞬?/p>

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在營(yíng)利性的目標(biāo)上，不能忘卻醫(yī)療道德和醫(yī)療安全是機(jī)構(gòu)的第一原則。所以管理者應(yīng)具備救死扶傷的醫(yī)療道德，現(xiàn)代醫(yī)院除了所必需的理論知識(shí)和方法，還要充分掌握溝通技巧和宏觀思考，要在控制成本的前提下保證運(yùn)營(yíng)需要的人才到位。

2.醫(yī)院管理責(zé)權(quán)分明

制定有效的工作評(píng)價(jià)機(jī)制，激發(fā)每個(gè)工作者的工作主動(dòng)性，使其遇事不推諉，不扯皮，主動(dòng)積極地解決問(wèn)題。醫(yī)院的基層管理者應(yīng)由一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)工作者組成，合理的培訓(xùn)管理知識(shí)結(jié)構(gòu)，還需要老中青年齡搭配，從而形成工作有活力、思維有創(chuàng)新的氛圍。

3.人才結(jié)構(gòu)

第一，建立競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)的篩選機(jī)制，調(diào)動(dòng)管理人員主動(dòng)積極性完成工作；第二，完善公證考核機(jī)制，對(duì)管理人才的評(píng)價(jià)，既要看業(yè)績(jī)，又要看是否干實(shí)事，還要看是否廉潔；第三，建立進(jìn)退有序的代謝機(jī)制，要進(jìn)行合理的人員流動(dòng)和優(yōu)化組合，不勝任的管理人員做到優(yōu)勝劣汰。

（三）成本控制與醫(yī)療制度相結(jié)合

醫(yī)院的制度是運(yùn)營(yíng)管理的行為準(zhǔn)則，是科學(xué)管理的重要手段，是保證醫(yī)療質(zhì)量的有效工具。管理者通過(guò)制度，促使人財(cái)物合理有效運(yùn)行，產(chǎn)生良好的社會(huì)效益、技術(shù)效益、經(jīng)濟(jì)效益，其關(guān)鍵在于制度的落實(shí)，以及明確崗位職責(zé)和范圍，使工作程序化、條理化、規(guī)范化，這有利于提高工作效率，保障醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理就必須落實(shí)完整系統(tǒng)的規(guī)章制度，使各項(xiàng)工作有章可循，有法可依，各部門(mén)各科室之間層次分明，井然有序，關(guān)系協(xié)調(diào)，配合默契，出現(xiàn)問(wèn)題便于查清原因，追究責(zé)任，以定獎(jiǎng)罰，這有利于保證醫(yī)院工作能夠在良好秩序進(jìn)行。規(guī)章制度是醫(yī)院?jiǎn)T工的行為準(zhǔn)則，也是醫(yī)院管理的準(zhǔn)則。如果因?yàn)槌杀究刂瓶s減應(yīng)有的各醫(yī)療控制措施，一旦出醫(yī)療事故，不僅會(huì)導(dǎo)致人員健康受損，甚至?xí)贯t(yī)院倒閉。

例如，在這次新冠疫情期間，疫情加速了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分化，部分非公立機(jī)構(gòu)由于嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)規(guī)章制度，做到醫(yī)療場(chǎng)所“零感染”，反而獲得了不少客源。而另一部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于一時(shí)疏忽，而瀕臨倒閉。

（四）全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)于全生命周期獲得效益

公立醫(yī)院經(jīng)歷了70年的發(fā)展歷程，民營(yíng)醫(yī)院要與其競(jìng)爭(zhēng)難度可想而知。民營(yíng)醫(yī)院想要得到病人的認(rèn)可、信任，在普遍缺失信任的醫(yī)療市場(chǎng)，單純用廣告宣傳，不但無(wú)法獲客還增加了成本。因此非公立醫(yī)院要用同樣的醫(yī)德比醫(yī)風(fēng)，同樣的技術(shù)比效率，同樣的質(zhì)量比人性化服務(wù)，同樣的效果比費(fèi)用，同樣的條件比便捷，同樣的優(yōu)質(zhì)比滿意，對(duì)每位前來(lái)就診的患者實(shí)行接送，加強(qiáng)后期跟蹤回訪，對(duì)患者的關(guān)心延伸到院外。在全院制造關(guān)愛(ài)患者、關(guān)心患者、全心全意為患者服務(wù)的氛圍，有效地改善醫(yī)患關(guān)系，使患者滿意率上升。例如，有醫(yī)院提出微笑、速度、誠(chéng)信、安全、持續(xù)，以簡(jiǎn)稱5s服務(wù)來(lái)推廣，從而得到了患者的普遍好評(píng)。同時(shí)，非公立醫(yī)院要拓展亞健康人群，把患者沒(méi)有意識(shí)到?jīng)]有提出來(lái)的需求找出來(lái)，擴(kuò)大非公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存空間，這也是現(xiàn)金流獲得的有效途徑。

醫(yī)院管理的核心是人，人是醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的主體，對(duì)病人的診療活動(dòng)要靠醫(yī)務(wù)人員去完成，資金設(shè)備物質(zhì)要靠人去使用，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量要靠人去保證。有效的成本控制措施對(duì)內(nèi)可以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各類人員關(guān)系的和諧，對(duì)外可以保證醫(yī)院和社會(huì)關(guān)系的穩(wěn)定，這有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體功能有效發(fā)揮社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益，并提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效。