兩種入路治療股淺動脈慢性閉塞性病變的療效

厲建林 王磊 苗仁英 苗超峰 陳寧恒 張闖 李萌 張秀麗 宋燕 郭學利

鄭州大學第一附屬醫院血管外科（鄭州450052）

隨著人口老齡化加劇，周圍動脈疾病發病率逐年增多，若得不到有效治療，有較高截肢致殘風險［1］。股淺動脈慢性閉塞性（chronic total occlusion，CTO）病變是周圍動脈疾病中常見類型，血流重建手術包括外科轉流及介入微創，外科手術創傷較大，目前臨床主要以介入微創治療為主。傳統介入手術多以對側股動脈為入路經腹主動脈“翻山”后順行開通病變血管，當遇股淺近端開口平齊病變或遠端再返真腔困難時，需進一步使用專門CTO設備如旋磨開通導管、再返真腔設備等［2-4］，若仍不成功，主要補救措施為經肢體遠端動脈穿刺輔助逆行開通［5-9］，甚至轉為外科轉流手術。本研究觀察經肢體遠端腘動脈入路逆行開通股淺動脈CTO病變的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組回顧性分析2012年3月至2019年3月本院行介入微創治療的股淺動脈CTO病變患者的病歷及隨訪資料。納入標準：（1）經CTA或MRA明確診斷為單純性股淺動脈CTO病變，閉塞長度5 cm，血管直徑4～10 mm；（2）有典型肢體缺血表現如間歇跛行、靜息痛、組織潰瘍或缺損。排除標準：（1）急性下肢動脈栓塞；（2）血栓閉塞性脈管炎；（3）輔助行膝下動脈穿刺；（4）術中行動脈切開取栓、斑塊切除、轉流手術；（5）嚴重心、肺、肝、腎功能不全，存在抗凝、抗血小板禁忌。患者仰臥位經傳統股動脈入路順行開通病變段血管（圖1E-H）為FA組；俯臥位超聲引導穿刺腘動脈入路逆行開通病變段血管（圖1A-D）為PA組。共收集3 659例，最終納入2 481例，其中FA組2 265例，PA組216例。

圖1 患者相關影像資料Fig.1 Medical image data of patient

1.2 血管重建盡量嘗試真腔開通病變血管，其次嘗試內膜下開通，必要時使用CTO設備。斑塊旋磨、開通導管突破近端纖維帽，加硬導絲、支持導管、微導絲及微導管通過鈣化斑塊，再返真腔設備返回真腔。成功建立“軌道”后導入球囊行逐級擴張，擴張后造影若顯示血管重建成功（殘余狹窄30%，無限流性夾層）則不置入支架，若不成功則根據病變長度置入合適支架并后擴張。

1.3 術后處理及隨訪手術結束后按壓穿刺點15 min后給予加壓包扎，囑穿刺側肢體制動24 h，術后給予低分子肝素（5 000 U，q12h）、擴血管（前列地爾10 μg qd ivgtt）維持應用3 d，出院前行CTA復查。口服“阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d”1年后改為單純阿司匹林長期口服。出院后每月電話或微信隨訪一次，1、3、6、9、12個月后行彩超復查，目標血管再狹窄50%認為血流通暢。

1.4 統計學方法兩組病歷資料中連續變量采用t檢驗，分類變量采用χ2/Fisher確切概率法，等級變量采用秩和檢驗。本研究采用意向性分析。隨訪資料生存分析采用Kaplan-Meier，生存曲線比較采用Log-rank檢驗。數據處理采用SPSS 13.0，P ＜0.05時認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及基線特征兩組一般資料相當，術前臨床癥狀、肢體缺血等級及血管病變長度差異無統計學意義，兩組病歷具有可比性，見表1、2。

表1 兩組患者基本資料Tab.1 Baseline patient demographic characteristics of two groups 例（%）

2.2 總體效果這項研究中92.1%患者血管重建成功，72.8%行支架置入，43.2%使用CTO設備。

2.3 隨訪情況共有2 263例（91.2%）完成1年隨訪，一期通暢率85%（FA組85.4%，PA組81.0%），保肢生存率88.1%（FA組88.4%，PA組84.7%），主要不利于心腦血管事件發生率11.4%（FA組11.1%，PA組14.8%）。

2.4 圍手術期（30 d）事件圍手術期病死率0.7%，不良事件（動脈夾層、遠端栓塞、穿刺相關并發癥）發生率8.9%（FA組8.8%，PA組10.2%）。

2.5 指標對比主要觀察指標：技術成功率、圍手術期病死率、一期通暢率及保肢生存率對比差異無統計學意義，見表3及圖2、3。次要觀察指標中CTO設備使用率、平均手術時間及透射時間FA組明顯高于PA組（P ＜0.05）；余次要觀察指標支架置入率、穿刺相關并發癥、動脈夾層、遠端栓塞及主要不利于心腦血管事件發生率差異均無統計學意義。

表2 術前兩組病變情況Tab.2 Pre-operative lesion characteristics of two groups例（%）

表3 兩組患者圍手術期結果Tab.3 Perioperative outcomes of two groups 例（%）

3 討論

圖2 兩組患者1年隨訪一期通暢率Fig.2 Primary patency at 1-year of two groups

圖3 兩組患者1年隨訪保肢生存率Fig.3 Amputation-free survival at 1-year of two groups

3.1 傳統股動脈入路的挑戰病變血管近端纖維帽形成時間相對較長，常較為堅硬［10］，股淺動脈近端開口平齊病變或殘端過短，閉塞段嚴重鈣化，普通導絲導管很難順利通過，BANERJEE等［2］報道普通導絲導管通過率僅有51.9%。隨著CTO設備不斷改進，明顯提高了開通成功率，但也顯著增加醫療成本并且延長手術時間。股淺動脈CTO病變常較為復雜且極具有挑戰性，即便使用設備突破纖維帽通過鈣化斑塊，內膜下成形常伴隨10%～30%出現遠端再返真腔困難［2-4］，這需進一步使用再返真腔設備，其成功率也僅有65%～87%［2-4］，并且反復多次嘗試會明顯增加操作相關并發癥［3-4］。相反，病變血管遠端斑塊形成時間相對較短，導絲導管相對容易通過，UESHIMA等［5］報道逆行開通有更高一次通過率，這項研究結果也顯示逆行開通更容易通過病變段血管更少使用CTO設備。很多研究報道當傳統股動脈入路順行開通失敗后，穿刺肢體遠端血管逆行開通可獲得成功［5-8］。

3.2 腘動脈入路逆行開通的優勢早期腘動脈穿刺入路需變換體位［5］，不僅操作不便并且并發癥較多，使得推廣受限。這項研究采用俯臥位超聲引導腘動脈穿刺入路，并不增加圍手術期不良事件發生，SANGIORGI等［7］對其長期隨訪未觀察到不良事件發生增加。盡管目前可在患者不變換體位情況下實施遠端血管穿刺，穿刺點多為膝下動脈，由于遠端血管灌注不足及硬化嚴重經皮穿刺難度較大，學習周期長［11-12］，有時甚至需要外科顯露，術中采取路圖或動態造影引導穿刺術者不可避免地接受更多射線［11］。況且膝下動脈穿刺多為無鞘操作，當逆行置入撤出球囊時，會不規則撕裂穿刺點，造成止血時間延長，甚至止血困難進而增加血腫發生［11-12］。腘動脈管徑相對較大，穿刺相對容易，離血管病變部位更近，術中支撐力及推送力更好，增加了導絲導管通過率，術中器械交換更加方便快捷，縮短了手術及透射時間，常作為首選的遠端穿刺點［5，7］，UESHIMA等［5］研究報道腘動脈入路明顯優于非腘動脈入路，并且腘動脈入路術者站在C臂尾側操作可有效減少射線輻射。

3.3 本研究臨床發現與局限性這項觀察研究中兩組主要臨床觀察指標（技術成功、圍手術期死亡、一期通暢率及保肢生存率）差異無統計學意義，表明在治療股淺動脈CTO病變時腘動脈入路可達到傳統股動脈入路同樣效果，很多研究報道結果與此一致［5-9］。CONRAD等［13］行多因素回歸分析發現一期通暢率主要和病變嚴重程度有關，TASC II C/D病變是其獨立危險因素，弱化了入路對其影響。本研究PA組1年一期通暢率81%與之前報道75% ～85%相當［6-8］，稍低于FA組85.4%，這可能和PA組更多TASC II C/D病變有關。PA組1年保肢生存率84.7%稍低于之前90% ～100%報道［7-9］，這可能和病例中更多重度缺血（盧瑟福4/5期）有關。次要觀察指標中PA組CTO設備使用率更低，手術及透射時間更短，表明腘動脈入路比傳統股動脈入路更加高效，UESHIMA等［5］也有類似報道。本研究為單中心、回顧性隊列研究，結論有一定局限性，為進一步證實結論設計多中心、前瞻性、隨機對照研究是必須的。

腘動脈可作為一個安全有效的入路治療股淺動脈CTO病變，可作為股動脈的替代入路選擇，尤其適合股動脈入路困難的患者。