低劑量CT體檢篩查肺部磨玻璃結節的價值

文麗生，姜 建

(南昌大學第一附屬醫院a.保健體檢處； b.影像科，南昌 330006)

近年來我國腫瘤死亡率總體上出現了下降的趨勢，但肺癌死亡率卻呈上升態勢[1-2]。肺癌病死率在我國惡性腫瘤中高居首位[3]。LIU等[4]早在上個世紀就預言：在中國，如果不能遏制持續增長的吸煙人數，到2025年，其每年肺癌患病新增人數將突破百萬，中國將成為世界上第一大肺癌國。美國國立癌癥研究所(NCI)于2011年在新英格蘭雜志發表了國家肺癌篩查試驗(NLST)隨訪6年多的結果表明，與胸部DR圖像相比，應用低劑量多層螺旋CT(LDCT)對高危人群進行定期體檢，可使肺癌的病死率降低約20%[5]。美國癌癥協會(ACS)于2016年報告[6]，肺癌患者在美國5年整體存活率約為18%，而早期肺癌5年生存率達到70%～90%。但是在我國超過50%肺癌患者在診斷時就已經達到晚期,其5年存活率不超過10%[7]。這一現象雖然與我國極高的吸煙率、近年來嚴重的空氣污染、家族遺傳傾向以及肺部疾病既往史是分不開的，但許多中老年肺癌高危人群往往缺乏早期篩查意識，使得肺癌病死率一直居高不下。GGN往往是早期肺癌唯一征象，如果可以發現早期肺癌，其5年生存率甚至可以提升至80%[8]。LDCT在肺部GGN的檢出方面有明顯優勢。本研究采用LDCT對健康人群進行肺部GGN篩查，探討LDCT對健康體檢者肺癌檢出能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3—12月在南昌大學第一附屬醫院體檢中心進行健康體檢者4500例，采用低劑量螺旋CT(LDCT)對健康體檢者進行掃描，年齡23～85歲，男1900例，女2600例。所有健康體檢者均無肺癌及其他部位腫瘤病史，既往肺部表現正常。

1.2 檢查方法

采用美國GE公司生產的64排128層Optima CT680(醫院單獨采購體檢CT機)設備掃描受檢者肺部，統一采用吸氣末再屏氣模式進行掃描。患者仰臥于檢查床，雙手舉于頭側、頭先進，掃描范圍包括肺尖到肺底，同時包括兩側胸壁所有組織。掃描參數：管電流10 mA，管電壓為120 kV，掃描層厚5.0 mm，層間距5.0 mm，重建層厚1.25 mm，顯示視野(DFOV)為65.6 cm×36.5 cm，掃描矩陣為512×512,受檢者1次屏氣完成整個胸部掃描，掃描時間8～10 s，進行肺及標準重建算法。圖像采集后傳輸到GE Radworks 4.4工作站進行閱讀，采用1200 Hu窗寬,-600 Hu窗位觀察肺部；400 Hu窗寬，40 Hu窗位觀察縱隔；經兩位經驗豐富的高級職稱影像科醫師共同觀察，如果發現有GGN病灶，再行0.625 mm層厚、重建范圍(FOV)為20.0 cm×20.0 cm局部放大薄層重建，以觀察病灶細節。

2 結果

4500例健康體檢者中，檢出肺部結節1328例(29.51%)，>3 mm GGN共95例(2.11%),其中單發GGN 56例,多發GGN 39例。所有GGN經副主任以上影像專家討論71例為良性結節(處于隨訪中)，大小為0.3～0.7 cm，邊界多清楚，部分病灶周圍伴間質性改變。19例單發或多發GGN中同時伴有毛刺征，鄰近胸膜牽拉者需要短期內密切隨訪(影像特征介于良惡性之間)，大小為0.8～1.3 cm。5例GGN影像診斷為惡性(手術病理證實為惡性)，結節大小為1.0～3.0 cm，邊緣顯示清楚,部分伴有毛刺征、分葉征、血管集束征以及胸膜牽拉征等征象；手術病理結果，3例為浸潤性腺癌，1例為微浸潤性腺癌，1例為原位腺癌。

3 討論

3.1 GGN的大小

GGN的大小是判斷結節是否惡性的重要指標。研究[9-10]表明GGN越大，往往惡性程度也越高。CHANG等[11]研究表明在CT引導下對肺部小結節進行穿刺活檢其最大徑為6～8 mm時趨于穩定結節，惡變率較低；當結節直徑<5 mm時，其肺部結節為惡性的概率僅為0%～1%；當結節直徑為11～20 mm時，惡性概率則上升為33%～64%；而當結節>20 mm時，其惡性概率上升為65%～82%；由此可見，GGN大小與惡性病變概率之間存在一定的相關性。本組5例惡性結節大小均>10 mm。筆者的經驗是，在健康體檢篩查中，如果結節大小>1 cm，且病灶內部特征、形態及其周圍結構發生改變，提示有惡性可能。

3.2 結節的良惡性區分

惡性GGN的病變邊緣清楚且粗糙，是由于腫瘤細胞生長方式為伏壁生長；而良性的病變大多是炎性滲出導致GGN與周邊分界不清。本組體檢人群中有5例GGN單發或單發周圍邊界不清，消炎后復查GGN明顯吸收縮小，其中1例結核菌素試驗陽性患者經4個月正規抗結核治療復查胸部CT片病灶明顯縮小。GGN與周圍肺野交界面是否清晰可作為病灶良惡性鑒別的重要依據[12]。惡性GGN出現支氣管截斷征、空泡征、胸膜牽拉征、血管集束征的頻率較良性GGN明顯升高。本研究95例GGN中有8例發現胸膜牽拉征，9例毛刺征，4例分葉征。在惡性GGN的診斷中，毛刺的形成病因是腫瘤向其周圍的支氣管、淋巴、血管鞘浸潤形成的放射狀影或者因結締組織增生所形成的纖維條索影。當惡性GGN組織向支氣管血管束或小葉間隔呈浸潤性生長時，可使局部受累病變的小血管受牽拉變得扭曲僵直或聚集，隨著惡性病程的進展，病灶內的小血管受牽拉也就更為明顯。另外腫瘤組織具無限生長趨勢，代謝旺盛使得其生長速度也較正常組織明顯增高，從而導致供血血管的管腔增多增粗，如果肺靜脈受累，肺靜脈血管也可變形參與腫瘤供血。惡性病灶內支氣管多表現為扭曲、擴張。因此，當在體檢中發現有上述影像征象的GGN，需要密切隨訪。

3.3 隨訪

在肺GGN的臨床診治中，最重要的就是定期隨訪[13]。炎性、良性病灶可長期的隨訪逐漸縮小甚至消失，良性穩定性病灶長期隨訪無變化，而惡性病灶在隨訪過程中將逐漸增大，甚至發生到晚期，包括淋巴結轉移和遠處轉移[14]。磨玻璃密度影是多種疾病較為常見的影像學表現：良性如炎性假瘤、錯構瘤、結核球、真菌、局灶纖維化、炎癥或出血；癌前病變如不典型腺瘤樣增生；惡性的可能是原發性肺癌或肺轉移瘤。分析GGN，應用高分辨率CT、超薄層重建及小FOV重建作用更大，經過抗炎治療后GGN持續存在，且病灶內含有實性成分，往往以惡性、早期肺癌為主；相反，單純實性結節的惡性概率就較低。另外，在隨訪過程中GGN由磨玻璃影向實性結節轉化則往往是惡性腫瘤學證據[15]。ASAMURA等[16]研究顯示，通過計算結節中的實性成分比例，可以大致區分病灶侵襲性和非侵襲性。純GGN生長往往比較慢，筆者發現由原位腺癌向浸潤性腺癌的轉變也需要很長時間，這也提示GGN影像學長期隨訪的重要性。GGN原始平均CT值也是腫瘤增長的獨立危險因素，其可能與腫瘤倍增時間相關。KOBAYASHI等[17]的研究得出，吸煙史、原始病灶的直徑與GGN增長具有明顯相關。TAKAHASHI等[18]認為純GGN需要至少隨訪2年來觀察它是否增大，密度是否有增高，結節周邊形態是否有改變等等，這些往往提示惡性。因此體檢中心工作人員對有疑問的GGN健康體檢者要逐年逐季定期隨訪，以不延誤病情，掌握最好的手術時間。

總之，有條件開展健康體檢的社區及企、事業單位，采用LDCT胸部掃描可大大提高早期肺癌檢出率。對于高危人群(>55歲的健康人群)，LDCT可以發現GGN，并有助于判斷病變的良、惡性，在減少體檢者輻射劑量同時達到對病變的早期診斷、早期治療。