術中肋間神經阻滯在單孔胸腔鏡肺楔形切除術中的臨床應用效果

巫旋欽 陳中良 陳庚 顧紅 賈硯

【摘要】目的：探究術中肋間神經阻滯（intercostal nerve blockade， INB）在單孔胸腔鏡肺楔形切除術中的臨床應用效果。方法：選擇中國科學院大學深圳醫院2019年 1月至2020年 12月收治的104例因肺部疾病接受單孔胸腔鏡肺楔形切除術患者為研究對象，按信封分組法分為觀察組和對照組，各 52例。觀察組為手術結束時使用0.25%羅哌卡因胸腔鏡直視下椎旁注射阻滯肋間神經聯合靜脈自控鎮痛，而在術后應用靜脈自控鎮痛的患者納入對照組。對比兩組患者手術后12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）靜息時疼痛數字模擬評分（VAS）評分及疼痛評分（Prince Henry Pain Scale， PHPS），并比較兩組術后肺不張、肺部感染、術后第一天胸管引流液量及胸腔引流管留置時間。結果：觀察組和對照組的患者術后靜息時 VAS 評分及 PHPS 評分對比，差異有統計學意義（P <0.05）;觀察組術后肺不張及肺部感染發生率低于對照組（P <0.05）;觀察組術后第一天引流液量高于對照組（P <0.05）;觀察組胸腔閉式引流時間明顯低于對照組（P <0.05）。結論：使用術中肋間神經阻滯在單孔胸腔鏡肺楔形切除術鎮痛效果顯著，操作簡單，且對術后呼吸功能影響較小，有利于患者快速康復。

【關鍵詞】肋間神經阻滯;單孔胸腔鏡;羅哌卡因;肺楔形切除術;臨床應用

【中圖分類號】R61 R56【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）18-0045-02

手術后疼痛即不愉快感覺和情感反應，是受組織損傷或潛在組織損傷所致[1]。特別是當患者進行胸外科手術后，受手術切口損傷的影響并且手術期間容易對肋間神經造成一定程度的損傷而致使患者在術后會感覺明顯疼痛，隨著外科技術的不斷進步，單孔胸腔鏡手術技術已被周圍型肺良性腫瘤、性質不明的肺結節病變、肺大泡、孤立的肺轉移瘤、不能耐受肺葉切除手術的早期周圍型肺癌中所廣泛使用[2]。但由于手術后仍需保留胸腔引流管，術后疼痛，尤其是術后早期切口及引流管口周圍疼痛程度仍較為劇烈。因此單孔胸腔鏡手術后鎮痛是臨床工作中迫切需要解決的問題。本研究擬討論術中臨床應用肋間神經阻滯在單孔胸腔鏡肺楔形切除術中的作用，具體如下。

1對象與方法

1.1 研究對象

此次以回顧性研究的形式進行，經醫院病案系統查找數據選取中國科學院大學深圳醫院（光明）2019年1月至2020年 12月收治的104例肺部疾病患者作為本次研究對象，使用信封分組法將104例患者進行分組，分為對照組（52例）與觀察組（52例）。

納入標準：（1）周圍型肺良性腫瘤。（2）性質未定的肺結節病變或難以明確診斷的肺間質病變。（3）孤立的肺轉移瘤。（4）心肺功能儲備差不能耐受開胸手術的T1N0M0周圍型肺癌。

排除標準：（1）有嚴重心肝腎疾病、手術禁忌以及伴有精神類疾病;（2）無法配合研究開展且中途退出的患者。

1.2 方法

兩組患者均進行吸入+靜脈全身麻醉下雙腔氣管插管采用單孔胸腔鏡肺楔形切除術，具體方法如下。給予患者雙槍氣管插管，讓患者進行靜脈復合吸入麻醉，進行單獨通氣，指導患者保持健側臥位，在患者的腋中線、腋前線及第4～5肋間合適部位做一2.0～3.0 cm 手術切口，使它用作觀察和操作孔，置入10 mm 30°胸腔鏡，探查整個胸腔及肺組織情況后，用威客腔鏡切割縫合器切除并釘合肺組織，術后探查胸腔均無活動性出血、鼓肺試漏無明顯漏氣，術后經手術切口留置16號胸腔引流管。

觀察組手術結束時，采用阿斯利康北京公司生產的鹽酸羅哌卡因注射液（濃度0.75%）行胸腔鏡肋間神經阻滯。 0.75%羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H2011346310）椎旁阻滯于切口及上、下段一肋間神經，針入患側約3 cm 處。每次肋間注射2 mL。術后鎮痛利用舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20205068）0.05 mg、氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508）200 mg、帕洛諾司瓊（江蘇奧賽康藥業有限公司，國藥準字H20217015）0.25 mg、生理鹽水100 mL聯合應用。

對照組為患者靜脈自控鎮痛（patient-controlled1intraven ous1analgesia，PCIA），操作計劃和觀察組相同。設置PCIA 參數在負荷量2 mL，1 mL /h 為連續注射量，0.5 mL為單次按壓量，24小時自控追加次數≤8次，鎖定時間為半小時。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組患者術后疼痛情況。采用 VAS 數字模擬評分法，評估由不參與患者治療的胸外科醫生獨立評價疼痛情況，得分越高，疼痛度越大;（2）對比兩組肺不張情況。術后48小時內復查胸片提示肺不張和或肺部感染;（3）對比兩組胸腔引流管留置時間。

1.4 統計學處理

應用SPSS 24.0軟件對數據進行分析。計數資料以[ n（%）]表示，用χ2檢驗;計量資料以（ ±s）表示，用兩獨立樣本 t檢驗。以 P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 患者一般資料對比

對照組中男38例，女14例;年齡21～73（43.63±16.71）歲。觀察組中男36例，女16例;年齡20～75（44.42±17.32）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者圍手術期指標比較

觀察組患者術后12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）VAS 疼痛評分以及 PHPS疼痛評分與對照組比較，差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術后第一天引流液量和胸腔閉式引流時間比較觀察組與對照組術后第一天引流液量與胸腔閉式引流時間比較，觀察組術后第一天引流液量高于對照組（P<0.05），且胸腔閉式引流時間明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者術后肺不張發生及肺部感染發生情況對比觀察組與對照組術后肺不張發生率與肺部感染發生率比較，觀察組肺不張發生率低于對照組（P<0.05），且肺部感染發生率低于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

臨床研究指出[3]，創傷小、手術時間短、術中出血量少、術后恢復快及更能保留患者的肺功能等均為單孔胸腔鏡肺楔形切除手術的優點，但手術后疼痛仍是術后較為普遍的并發癥，原因可能為胸腔鏡手術中會導致疼痛介質的大量生產和聚集，是由于患者手術切口和手術部位的損傷以及炎癥反應所致。此外，術后放置的封閉胸腔引流管刺激固定導致疼痛情況出現。臨床研究發現[4]，引起疼痛的重要原因與術中肋間神經損傷同時存在較大關聯。臨床中，影響術后康復、治療的因素同時有術后快速康復障礙以及其他手術相關并發癥的增加。比如許多患者因術后切口疼痛不能有效獨立咳嗽咳痰引流而導致術后肺部感染、肺不張及低氧血癥，那么在一般情況下就只有延長住院時間是做好的辦法[5-6]。

對于開胸手術或者胸腔鏡手術均針對胸部手術后疼痛進行重點管理，很多患者術后未出院期間會經歷嚴重的術后疼痛折磨，還有一些患者會逐漸衍變成慢性的持續性疼痛[7]，導致患者的舒適度、滿意度均大大降低[8]，并對患者的生活質量造成十分嚴重的影響。因此，為了幫助患者更好的康復，應對胸腔鏡手術患者針對性的實施有效的鎮痛手段。鎮痛泵已廣泛應用于胸腔鏡手術患者的靜脈鎮痛，可對患者的術后疼痛感起到一定的緩解作用，不過鎮痛效果在臨床不是特別滿意。作為局麻藥的羅哌卡因具有長時間起效、顯著的鎮痛效果，優勢明顯，同時不會影響到術后早期呼吸功能，還可將不良事件發生率降到最低，進一步幫助患者術后早期呼吸功能得到更好的恢復。肋間神經阻滯可有效改善患者術后疼痛同時能夠減少止痛藥物的使用，止痛效果明顯，同時具備一定的安全性。

本研究通過胸腔鏡直視下注射羅哌卡因對患者切口及其上下各1 個肋間神經的椎旁肋間神給予以阻滯麻醉，觀察組患者術后12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）VAS 評分以及 PHPS 評分均低于對照組（P<0.05）;而兩組術后第一天引流量、術后肺不張、肺部感染及術后胸腔閉式引流時間比較，均有統計學差異（P<0.05），且觀察組術后肺不張及肺部感染發生率低于對照組（P<0.05），觀察組術后第一天引流液量高于對照組（P<0.05）;觀察組胸腔閉式引流時間明顯低于對照組（P<0.05），表明術中予以羅哌卡因應用于肋間神經阻滯對單孔胸腔鏡手術后患者的疼痛有所緩解，較PCIA肋間神經阻滯有更好的止痛效果。

綜上所述，采取術中肋間神經阻滯在單孔胸腔鏡肺楔形切除術中可起到超前鎮痛的效果，且對術后呼吸功能影響較小，操作方法簡單，經濟實惠、安全有效，有利于患者快速康復。

參考文獻

[1]中華醫學會麻醉學分會. 成人術后疼痛處理專家共識[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（3）：190-196.

[2] Kang CM，Kim WJ，Yoon SH，et al.PostoperativePainControlby Intercostal Nerve Block After Augmentation Mammoplasty[J]. Aesthetic Plast Surg，2017，41（5）：1031-1036.

[3]段李明，丁超，韋林，等. 術中肋間神經阻滯在單操作孔胸腔鏡肺楔形切除術中的臨床應用[J].重慶醫學，2020，49（20）：3445-3447.

[4]李躍，宮立群，徐鋒，等. 羅哌卡因肋間神經阻滯對肺癌患者胸腔鏡術后鎮痛效果的影響[J].中國腫瘤臨床，2017，44（12）：605-607.

[5]Jiwnani S，R anganathan P，Patil V，et al. Pain after pos- terolateralversus nerve -sparing thoracotomy： A random-ized trial[J].J Thorac CardiovascSurg，2019，157（1）：380-386.

[6]Zieliński M，Gwozdz P，Wilkojc M，et al.Non-intercos- tal access forvideo-assisted thoracic surgery-analysis of technical advantages and disadvantages[J].Thorac Dis，2018，10（32）：3740-3746.

[7]徐恒. 術中肋間神經阻滯對胸腔鏡肺葉切除術后鎮痛效果的臨床觀察[D].大連：大連醫科大學，2018.

[8]朱建權，魏巍，趙洪偉，等. 改良式羅哌卡因肋間神經阻滯在胸腔鏡手術中的應用[J].中國腫瘤臨床，2019，46（12）：611-614..

（收稿日期：2021-03-11）