卒中中心建設在急性缺血性腦卒中急診救治中的作用

姚小瓊 謝杰勤 蘇頎涵 劉娥秋 羅冰晶 李娜

[摘要]目的：通過我院卒中中心建設的近2年時間來，急性期救治中血管內治療的質控指標變化來分析卒中中心建設在卒中救治中的促進作用;方法：收集2018年3月～2019年12月期間血管內治療的病例224例，其中靜脈溶栓180例，動脈取栓44例，對兩年DNT時間進行統計學比較;結果：2019年的靜脈溶栓例數及DNT均與2018年有極顯著統計學差異;結論：卒中中心建設可以促進醫院AIS患者血管內治療救治水平的顯著提高，推薦全國推廣。

[關鍵詞]卒中中心;靜脈溶栓;DNT時間;質量控制

[中圖分類號]R737.31

[文獻標識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）24-0211-02

急性缺血性腦卒中（Acuteischemicstroke）以其高發病率、高致死率、高致殘率以及高復發率四高的特點，越來越受到國內外學者及各級行政職能部門的重視[1]，我院為響應國家號召，提高AIS患者的救治水平，減少死亡率及致殘率，于2018年3月份開始積極籌備卒中中心建設，在建設過程中的近2年時間里，也經歷了2018年底的首次評審未通過，及2019年的復審通過，當中發現相關技術指標發生了很大變化，從而體會到卒中中心建設過程本身，在AIS患者急性期救治中的作用，現將具體指標分述如下，以探討卒中中心建設在AIS患者急性期血管再通治療中的促進作用。

1資料與方法

1.1一般資料選取2018年3月桂林醫學院第二附屬醫院自2018年3月至2019年12月期間，我院經卒中中心收治的時間窗內進行過靜脈溶栓和動脈取栓治療的AIS患者，AIS診斷標準及治療方法按照2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標準及治療指南推薦[2]。納入標準：1確診為發病6h內的急性缺血性卒中;2急診入院且啟用rt-PA靜脈溶栓和（或）急診血管內治療綠色通道流程的患者;3符合溶栓或血管內治療的指征;4患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：1院內起病的急性缺血性卒中;2未在我院行急診頭CT檢查者;3未啟用急診卒中綠色通道流程者;4資料不完整者。

1.2資料收集記錄患者的月度治療人次、DNT時間、DPT時間。

1.3統計方法采用SPSS11.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用均數+標準差表示，不符合正態分布的計量資料或計數資料采用中位數（四分位間距）表示，兩組間比較采用非參數檢驗Mann-WhitneyU檢驗;計數資料組間比較采用c2檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

（1）共收集病人224例，2018年45例，均為接受靜脈溶栓治療的病人，2019年179例，其中接受靜脈溶栓治療的135例，動脈取栓治療的44例;2018，2019年度AIS患者急診接受靜脈溶栓治療的病例數及技術指標見表1。

結果證實2018年靜脈溶栓的數量和DNT時間均與2019年有極顯著差異。

卒中中心是對卒中單元概念的延伸，不僅包括卒中患者住院期間的管理，也包括院前急救和患者出院后的社區醫療、家庭醫療。我國卒中中心的建設是自2001年北京市科委建立科研項目“中國卒中單元的模式、實施和效果”開始的。屆時北京天壇醫院成功地建立了國內第一個卒中單元;2003年啟動了北京組織化卒中醫療工程（BOSS），在北京市11家醫院建立卒中單元，2004年4月28日由衛生部、中國醫師協會、北京天壇醫院聯合啟動了中國卒中中心建設項目（CSCP）。CSCP的指導思想：培訓、示范、評估、指導、規范[3]。2016年月由國家衛生計生委牽頭成立了腦卒中防治工程委員會，簡稱腦防委，對各級醫療中心的卒中中心建設工作進行全面的組織化管理：制定卒中中心建設條件、建設要求、組織管理規范，對卒中患者的救治進行系統全面細節的管理，在短短的4年間，已經創下了30家示范單位+265家高級卒中中心掛牌單位+171家高級卒中中心建設單位的優良業績。自卒中中心推薦指南首次發布以來，卒中患者預后發生了很大的變化[4]。通過優化卒中診療流程，可以顯著地提升醫療機構對于卒中的診療水平、縮短卒中診療各環節的時間、縮短DTN（Door to needle time）時間、提高血管內治療率、提高血管內治療的質量，從而改善患者預后，為急性缺血性腦卒中患者帶來更多的獲益[5]。此外國家腦防委還對各級卒中中心建設進行了明細的規定，從靜脈溶栓例數、DNT時間、動脈取栓例數、DPT（Door to puncture time）時間、內膜剝脫術例數到病例書寫、數據填報等，所有與急性期救治相關的環節均有詳細而切合實際的規定，并根據上述指標的優劣定期進行排名，建立示范單位，設立標桿，組織各種學術形式的交流、表彰，創造各種互相學習互相交流的機會，使得各分中心均能夠各取所長，共同進步。

我院自2018年3月成立腦血管科開始籌備建立卒中中心的以來，各項指標均有明顯的提高，原定計劃擬于2018年年底實現目標的，然而2018年的各項質控數據并不如人意，無法達到卒中中心標準，2019年開始醫院高度重視，由業務院長掛帥，進行卒中中心的建設，從制度、流程到院前合作，無一不親自抓落實，并且在流程上面進行了優化，在急診真正開通了血管再通救治的綠色通道，對綠道的醫生護士進行定期培訓，縮短院內延誤;廣招賢士，組建由腦血管病科醫生、急診護士、康復師在內的系統腦血管病救治人才體系，并號召大家參加各種形式的學術交流，走出去請進來，使大家找出自己的不足，拓寬了眼界;制定了明確的獎懲方案，提高積極性;購買相關儀器設備來縮短救治流程及時間;此外還積極下社區醫院、社區進行宣講，提高病人、家屬及社區醫務人員的意識，做到從源頭減少時間上的耽誤等眾多舉措，終于于2019年底達到了腦防委高級卒中中心的各項要求，成功授牌，從2019年的質控數據可以看出靜脈溶栓的例數從月均5例增加到了11.25例，動脈取栓例數也增加到了3.67例（2018年數據登記不確切，無法進行比較），DNT時間從2018年的74.22分鐘縮短到了2019年的58.08分鐘，DPT時間雖然尚不盡如人意，130.4分鐘，距離腦防委規定的120分鐘還存在差距，分析原因可能與我院的急診室距離CT室、導管室以及腦血管病區的距離較遠，以及急診一線接診的醫生非腦血管科醫生有關，而且因為每個月的例數有限，一旦有一例病人因為各種原因造成延誤，就會造成月統計數據DPT時間過長的弊端，雖然硬件上的問題無法解決，我們從流程上下功夫，盡可能地減少延誤，從每個月的數據來看，出現了下降的趨勢。因此通過近2年的卒中中心建設，我院的血管內治療的成效也充分展現了出來：首先從無相關數據庫到建立了自身以及腦防委的共同數據庫，數據庫數據規范完備，有了完備的數據庫，便為臨床科研打開了一把鎖，而在數據統計處理中，會發現新的問題，通過數據庫的不斷增加和完善，除不斷推進臨床科研水平，也為臨床治療提供新思路新方法，從而形成科研與循證醫學的良性循環;其次病例書寫也逐漸規范起來，病例是法律文件，以目前醫療形式看，舉證倒置，病例書寫的規范及詳細與否直接決定著醫療糾紛的評定，規范詳細全面的書寫無疑是醫生護士的保護傘;最后也是最重要的通過卒中中心的建設，使得我院的醫護人員的疾病管理意識以及急診救治水平上了一個新的臺階，更多的病人得到血管再通治療，得到更好的神經功能康復，從而改善了病人的預后，此外卒中中心還對卒中的慢病管理提出了細致全面的要求，通過篩查及有效的一級、二級預防，使得卒中的發病率及再發率得以降低。

綜上所述，卒中中心建設無論在病人的急診救治、功能康復方面，還是醫院整體卒中救治水平及科研水平方面均有著促進作用，建議所有醫院根據自身情況加入到卒中中心建設中來。

參考文獻

[1]王隴德.中國腦卒中防治報告[R].北京：中國協和醫科大學出版社，2016，6（7）115-115

[2]國家衛生和計劃生育委員會神經內科醫療質量控制中心.中國卒中中心建設指南[J].中國卒中雜志，2015，10（6）：499—507.

[3]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經科雜志2015，61（4）：246-257.

[4]陳現樂.美國腦卒中中心認證制度及對我國的借鑒意義.中國中西醫結合急救雜志，2016.23（2）：115-116.

[5]羅高權，曾凡杰，武肖娜，等.組建腦卒中中心對急性缺血性腦卒中患者診療指標的影響.實用醫學雜志，2018.34（6）：885-889.

基金項目：廣西壯族自治區衛生健康委員會資助項目（Z20200867）

通信作者：李娜，E-mail：lina6688@163.com