全內(nèi)技術(shù)重建前交叉韌帶的研究進(jìn)展

楊冬冬， 曾 偉， 劉荊陵

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，湖南省株洲市 412000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)斷裂多發(fā)生在年輕運(yùn)動(dòng)員中，常會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，容易引起半月板及軟骨的損傷[1]。關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶是治療ACL斷裂的最主要方法[2]。移植物的選擇多種多樣，常見(jiàn)的有同種異體肌腱、自體肌腱以及人工韌帶，由于同種異體肌腱移植失敗率較高，目前多使用自體肌腱移植[2]。最常見(jiàn)的自體肌腱移植又包括骨-髕腱-骨移植、腘繩肌腱移植、股四頭肌腱移植等，方式可分為單束或雙束重建。它們各自具有優(yōu)缺點(diǎn)，但是最佳移植物選擇和重建方式仍存在著爭(zhēng)議[3-4]。近年來(lái)逐漸興起的全內(nèi)技術(shù)(all-inside technique，AIT)重建具有封閉的骨隧道、雙懸吊固定、減少去骨量、皮膚切口小、保留股薄肌等特點(diǎn)，在減輕術(shù)后疼痛方面效果顯著[5-6]。

1 全內(nèi)技術(shù)的發(fā)展

全內(nèi)技術(shù)的概念由Morgan等[7]在1995年提出，2002年，他們又設(shè)計(jì)了一種用于固定脛骨端移植物的逆行生物界面螺釘[8]，其逆向鉆孔及螺釘?shù)墓潭槿珒?nèi)技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。2006年，Lubowitz等[9]介紹了一種使用雙反切器的技術(shù)，在骨隧道鉆取過(guò)程中，這種關(guān)節(jié)鏡鉆孔設(shè)備既可以順行，又可以逆行鉆取骨隧道，進(jìn)一步促進(jìn)了全內(nèi)技術(shù)的發(fā)展。2011年，Cerulli等[10]描述了一種全內(nèi)重建技術(shù)，即采用一種可翻轉(zhuǎn)的逆行鉆來(lái)獨(dú)立創(chuàng)建脛骨和股骨隧道，股骨端固定選用懸吊袢扣，脛骨端選用螺釘固定。同年，Lubowitz等[11]描述了一種第二代ACL重建技術(shù)，其主要區(qū)別在于移植物的構(gòu)造不同，只取同側(cè)半腱肌肌腱，4折后固定于Tightrope鎖扣帶袢接骨板，經(jīng)牽引線牽引后分別于脛骨、股骨兩端懸吊裝置相連，在皮質(zhì)懸吊固定裝置的輔助下將移植物拉入骨隧道中[12]，并可在固定后拉緊移植物，這也是目前最常使用的全內(nèi)技術(shù)重建方式。

2 全內(nèi)技術(shù)重建的特點(diǎn)

2.1 手術(shù)要點(diǎn)

全內(nèi)技術(shù)重建是對(duì)傳統(tǒng)重建術(shù)的改進(jìn)[13]。傳統(tǒng)重建獲取移植物時(shí)需要獲取同側(cè)的半腱肌、股薄肌，使用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)瞄準(zhǔn)器定位脛骨止點(diǎn)后，經(jīng)脛骨骨道定位股骨外髁內(nèi)側(cè)面足印區(qū)后鉆取隧道，然后用Endobutton袢鋼板固定股骨側(cè)，屈膝30°位拉緊移植物，在后推應(yīng)力下，脛骨隧道擰入擠壓釘固定[6]。而全內(nèi)技術(shù)重建只取同側(cè)半腱肌肌腱[2,6]，4折后固定于Tight-rope鎖扣帶袢接骨板，并于肌腱兩端進(jìn)行編織，測(cè)定編織后肌腱的直徑，選擇翻轉(zhuǎn)后與需鉆取隧道直徑相同的鉆頭，定位鉤定位脛骨止點(diǎn)，先用翻轉(zhuǎn)鉆順行打通股骨隧道，翻轉(zhuǎn)鉆頭后反向鉆回[14]，制作與移植物直徑相同的粗隧道，至少保留7 mm的骨皮質(zhì)，然后再以同樣的方法制作脛骨隧道。將連接牽引線的移植物引入至脛骨和股骨隧道，在屈曲30°的脛骨后推應(yīng)力下拉緊股骨側(cè)和脛骨側(cè)的Tightrope鎖扣并固定[6]。

2.2 與傳統(tǒng)重建手術(shù)的區(qū)別要點(diǎn)

傳統(tǒng)重建需要取兩條肌腱，肌腱張力不可調(diào)節(jié)，存在股骨側(cè)隧道未填充、股骨側(cè)翻袢費(fèi)時(shí)費(fèi)力等特點(diǎn)。全內(nèi)技術(shù)重建手術(shù)方式包括以下幾點(diǎn)：①只取一根半腱肌腱，減少了對(duì)患者的損傷。傳統(tǒng)的經(jīng)脛骨鉆孔是創(chuàng)建股骨隧道的常見(jiàn)方法[14]。股骨的位置由脛骨隧道的位置決定，這常常會(huì)導(dǎo)致股骨位置處于非解剖位置(過(guò)高或過(guò)深)[15]，無(wú)法恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)，而全內(nèi)技術(shù)可實(shí)現(xiàn)更精確的操作，沿解剖學(xué)方向鉆取股骨隧道，使移植物放置在ACL足印區(qū)[3]。由于采用逆行鉆孔鉆取隧道，因此全內(nèi)技術(shù)重建時(shí)需要的移植物更短(5～7 cm，而傳統(tǒng)方法為11～13 cm)[16]，在獲取足夠長(zhǎng)度后可以折成三段或者四段[17]。②半腱肌肌腱折成4股，直徑更粗，可以達(dá)到8～9 mm，其生物力學(xué)更優(yōu)[13]。研究表明ACL移植物的橫截面積與生物力學(xué)特性相關(guān)，當(dāng)ACL移植物直徑小于8 mm時(shí)，移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加6.8倍[16,18]。相反，Jones等[2]指出對(duì)于直徑8 mm及以上的自體移植物，移植失敗率明顯降低。Spragg等[19]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直徑7～9 mm的移植物，直徑每增加0.5 mm，進(jìn)行翻修手術(shù)的可能性就降低0.82倍。③保留了更多的骨量。傳統(tǒng)方法需將脛骨粗隧道全打通，全內(nèi)技術(shù)重建通過(guò)倒打鉆，保留了外側(cè)骨量，還防止了隧道爆裂以及脛骨平臺(tái)骨折[20]。④穩(wěn)定性強(qiáng)。傳統(tǒng)使用擠壓釘固定，存在肌腱擠壓釘松動(dòng)可能，而全內(nèi)重建兩端都使用袢鋼板，不容易松動(dòng)。

3 全內(nèi)技術(shù)重建的臨床療效

Volpi等[5]認(rèn)為對(duì)于恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及功能來(lái)說(shuō)，全內(nèi)技術(shù)及傳統(tǒng)單束重建手術(shù)方式的臨床效果相似，但是全內(nèi)技術(shù)組脛骨的骨隧道是由內(nèi)向外鉆取，隧道外細(xì)內(nèi)粗，有利于減少關(guān)節(jié)液的滲漏，進(jìn)而降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)。康宇翔等[6]通過(guò)回顧分析全內(nèi)組與傳統(tǒng)組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但全內(nèi)組術(shù)后第1天、3天、7天、14天、1月的VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，他們認(rèn)為全內(nèi)重建與傳統(tǒng)重建療效相當(dāng)，但全內(nèi)組的術(shù)后疼痛更輕，值得在臨床上推廣。這一結(jié)論與Benea等[21]和Connaughton等[17]的研究結(jié)果相似，Benea等[21]指出在1個(gè)月內(nèi)，全內(nèi)組患者術(shù)后疼痛低于傳統(tǒng)組，且穩(wěn)定性也優(yōu)于傳統(tǒng)組。Connaughton等[17]指出兩種重建方式在主觀和客觀結(jié)果上相似，但全內(nèi)重建術(shù)后疼痛更輕。

ACL重建術(shù)后疼痛的發(fā)生受多種因素的影響，如與移植物的獲取、手術(shù)技術(shù)的選擇以及膝關(guān)節(jié)的屈伸不足等因素息息相關(guān)。綜合文獻(xiàn)，全內(nèi)組術(shù)后疼痛較低的原因可能在于：①膝前疼痛常與不正確的隧道定位導(dǎo)致的機(jī)械沖擊有關(guān)，而全內(nèi)技術(shù)及時(shí)改善了脛骨隧道的定位。在傳統(tǒng)組，整個(gè)脛骨隧道需全部打通，而在全內(nèi)組中，脛骨隧道是根據(jù)移植物的長(zhǎng)度和要求鉆出的，保留了外側(cè)骨量[20]，減少了對(duì)脛骨骨膜的刺激，進(jìn)而減輕了術(shù)后疼痛[9,22]。②可能與只取半腱肌腱，損傷更小，同時(shí)還保留了股薄肌腱有關(guān)。Benea等[21]指出術(shù)后短期內(nèi)移植物切取部位疼痛明顯，只取一條半腱肌可減輕術(shù)后疼痛。在傳統(tǒng)重建手術(shù)中獲取半腱肌及股薄肌時(shí)需要3 cm的皮膚切口，而在全內(nèi)重建獲取半腱肌時(shí)僅需1 cm的皮膚切口，患者更容易接受[20]。另一方面，研究表明膝關(guān)節(jié)腘繩肌腱的缺如，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的屈曲內(nèi)旋力量減少5%～10%[6]，保留股薄肌對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉至關(guān)重要，尤其對(duì)于需劇烈運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈曲超70°的運(yùn)動(dòng)員。③全內(nèi)技術(shù)重建時(shí)股骨隧道是定位鉤通過(guò)前外側(cè)入口定位足印區(qū)后獨(dú)立鉆取，術(shù)中無(wú)須過(guò)度彎曲膝關(guān)節(jié)，同時(shí)也符合解剖重建的觀念，可以有效避免在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)移植的肌腱撞擊髁間窩或后交叉韌帶導(dǎo)致的疼痛。④全內(nèi)技術(shù)使用翻轉(zhuǎn)鉆頭鉆孔，軟骨不被損壞，而傳統(tǒng)重建中，股骨隧道鉆是從前內(nèi)側(cè)入口進(jìn)入，容易損傷軟骨[20]。

總的來(lái)說(shuō)，全內(nèi)技術(shù)是ACL手術(shù)中的一個(gè)相對(duì)較新的發(fā)展。全內(nèi)技術(shù)重建的目的在于最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，改善患者生活質(zhì)量，盡早地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)及康復(fù)，縮短住院時(shí)間[10]。從手術(shù)特點(diǎn)上來(lái)看，全內(nèi)技術(shù)重建比傳統(tǒng)重建損傷更小，節(jié)省肌腱，保留更多的骨量，更加符合微創(chuàng)概念。相關(guān)研究指出在早中期隨訪中全內(nèi)技術(shù)重建具有良好的術(shù)后療效，并發(fā)癥少，具有更低的術(shù)后疼痛、更好的穩(wěn)定性等特點(diǎn)[4,3-6,22-23]。

4 全內(nèi)技術(shù)的不足

雖然全內(nèi)重建相對(duì)傳統(tǒng)重建有著術(shù)后疼痛少，保留脛骨近端骨皮質(zhì)以及有利于重建術(shù)后再斷裂翻修的優(yōu)點(diǎn)，但與傳統(tǒng)重建相比，全內(nèi)重建可能具有潛在的相對(duì)較高的移植物失敗率[17]，這可能與雙側(cè)均使用皮質(zhì)懸吊固定有關(guān)[24]。同時(shí)由于使用了翻轉(zhuǎn)鉆頭，因此全內(nèi)技術(shù)重建的手術(shù)總成本較高[20]，Connaughton等[17]指出全內(nèi)技術(shù)比傳統(tǒng)重建費(fèi)用大概多18%。另一方面，多項(xiàng)研究指出全內(nèi)技術(shù)重建ACL還存在學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，移植物編織制作困難等特點(diǎn)[4,6,23]。由于該技術(shù)作為近年來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，雖早中期具有良好的療效，但與傳統(tǒng)重建相比，長(zhǎng)期療效仍未十分明確，仍需進(jìn)一步隨訪。

5 總結(jié)及展望

外科手術(shù)的趨勢(shì)是減少外科手術(shù)的侵入性，降低并發(fā)癥，減少手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷。自全內(nèi)技術(shù)重建提出以來(lái)，已經(jīng)經(jīng)歷過(guò)多次變革，目前最新的全內(nèi)技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)技術(shù)的重建具有顯著的改進(jìn)，封閉的骨隧道，雙懸吊固定，更小的皮膚切口，保留骨骼和肌腱，更好地定位脛骨隧道的特點(diǎn)，具有軟組織損傷小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好的優(yōu)勢(shì)[25]，可能是未來(lái)ACL重建最有價(jià)值的選擇之一[21-22]，但是仍需要進(jìn)一步的臨床隨訪。