17例妊娠中晚期完全性子宮破裂臨床分析

苗欣欣，趙福杰

（中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽 110004）

子宮破裂指子宮體部或子宮下段于妊娠期或分娩中發生破裂，按破裂程度可分為完全性破裂和不完全性破裂，妊娠期完全性子宮破裂發生率低，干預時間窗短，嚴重危及母兒生命。正確認識妊娠期完全性子宮破裂的高危因素，早期診斷、迅速干預能夠最大程度改善母兒預后。本研究回顧性分析中國醫科大學附屬盛京醫院收治的17例妊娠中晚期完全性子宮破裂 （自發完全性子宮破裂，不包括分娩期及引產時發生的子宮破裂） 患者的臨床資料，探討妊娠中晚期完全性子宮破裂的高危因素、臨床特征及處理方法，旨在為早期診斷及預防提供參考。

1 材料與方法

收集2012年1月至2018年4月中國醫科大學附屬盛京醫院收治的17例妊娠中晚期完全性子宮破裂患者的臨床資料，對患者的一般臨床資料、臨床表現、臨床處理、術中情況及母嬰結局進行歸納總結。

2 結果

2.1 一般臨床資料

我院同期共收治孕產婦110 652例，妊娠中晚期完全性子宮破裂17例，發生率0.015%。妊娠中晚期完全性子宮破裂患者年齡23～45歲，平均 （34.5±6.1）歲；孕 18+4～39+2周，均為單胎；初產婦8例 （47.1%），經產婦 9例 （52.9%）；妊娠中期3例 （17.6%），妊娠晚期14例 （82.4%）。1例為26周雙角子宮宮角破裂 （子宮畸形），1例為18周+4子宮角妊娠破裂 （異位妊娠），其余15例均為瘢痕子宮，均有子宮或輸卵管手術史（一次剖宮產術6例，二次剖宮產術1例，腹腔鏡核瘤術4例，腹腔鏡輸卵管切除術4例）。距離前次手術時間11～250個月，平均 （68.3±64.4） 個月。規律產檢13例，未規律產檢4例；本市10例，外市7例。

2.2 臨床特征

臨床癥狀包括腹痛 （16例）、惡心嘔吐 （2例）、呼吸困難 （3例）、不能平臥 （4例）、腹脹 （3例）、陰道流血（2例）、休克 （11例）。胎心監護無反應型或胎死宮內11例。查體可見腹部壓痛陽性14例，超聲或CT提示異常14例，盆腹腔積液10例、子宮肌層不連續4例、宮腔內包塊1例、未見異常3例。術前疑診結果包括子宮破裂 （9例）、腹腔內出血 （3例）、胎兒宮內窘迫 （2例）、胎盤早剝 （1例）、肝破裂 （1例），異位妊娠破裂 （1例）。

2.3 手術

患者均行開腹探查，同時行剖宮產或剖宮取胎術。1例雙角子宮宮角破裂行宮角切除術，2例行次全子宮切除術 （1例子宮縱行破裂口長約15 cm，探查子宮前壁已無正常肌層，無法縫合；1例為患者術前出現心臟驟停，術中子宮持續不收縮），其他患者均行子宮破裂修補術。術中見腹腔內游離積血100～4 000 mL，平均 （1 700±1 105.7） mL。3例破裂部位為子宮下段 （來自剖宮產瘢痕子宮破裂），14例破裂部位為子宮體部 （非剖宮產瘢痕子宮破裂部位均為子宮體部）；7例剖宮產瘢痕子宮破裂患者中4例破裂部位為子宮體部。

2.4 母兒預后

術后患者轉入重癥監護室7例 （41.2%），1例 （5.9%）死亡。死亡患者臨床表現為上腹痛、子宮下段壓痛陰性，急診室初診懷疑外科急腹癥，完善相關檢查后離院，后腹痛加重返回，急診以“腹腔內積血；失血性休克；孕28周，單胎；瘢痕子宮妊娠 （一次剖宮產術后） ”收入院，術前出現心臟驟停及胎死宮內，心肺復蘇后恢復自主心跳，術中見子宮底部破裂口（約5 cm） 活動性出血，腹腔內積血 （約4 000 mL），術后因多臟器衰竭死亡。16例患者均病情好轉出院。

圍產期患者14例，5例發生胎死宮內，1例放棄治療后新生兒死亡，2例新生兒頭部MR提示腦白質損傷，6例預后良好，圍產兒死亡率42.9%。其中外市轉入我院4例發生胎死宮內。腹腔內積血量＜1 000 mL 4例，1例 （孕26周+6） 胎死宮內未進入圍產期，3例進入圍產期，Apgar評分均為10分，新生兒預后良好。

3 討論

3.1 妊娠期完全性子宮破裂的高危因素

研究［1-2］顯示，前次剖宮產史是妊娠期及分娩期子宮破裂的主要危險因素，本研究中17例妊娠期完全性子宮破裂患者剖宮產史7例，與以往報道一致，提示瘢痕子宮是妊娠期完全性子宮破裂的高危因素。14例 （82.4%） 破裂部位為宮體，說明子宮體部瘢痕更“脆弱”，臨床醫生更傾向于選擇剖宮產終止妊娠［3］。完全性子宮破裂的危險因素還包括： （1） 子宮畸形。本研究中1例孕26周宮角破裂，為雙角子宮畸形，因此當畸形子宮妊娠時，應警惕子宮破裂的可能。（2） 胎盤植入。絨毛侵入子宮肌層，甚至穿透漿膜層，會導致子宮破裂，有研究［4］報道胎盤植入與非瘢痕子宮破裂密切相關 （OR=20.82，P=0.005）。（3） 難產。研究［5］顯示發展中國家梗阻性難產是導致完全性子宮破裂的主要危險因素，且母兒預后更差，子宮切除率也更高［6］。（4） 誘導分娩。多項研究［7］證實前列腺素制劑、縮宮素誘導分娩或縮宮素加強宮縮是瘢痕及非瘢痕子宮破裂的重要危險因素。（5） 巨大兒、多次孕產史、過期妊娠。這可能與子宮容量過大，子宮肌層變薄有關。其中，難產、誘導分娩、巨大兒、多次孕產史、過期妊娠為分娩期完全性子宮破裂的危險因素。值得注意的是，隨著女性妊娠年齡增大、各類微創婦科手術的開展，曾接受子宮、輸卵管手術 （肌瘤/腺肌瘤核除術、輸卵管/宮角切除術、子宮成形術、子宮部分切除、各類宮腔鏡手術及刮宮等） 患者逐漸增多，很多初產婦在未進行剖宮產前已是瘢痕子宮人群，而且瘢痕子宮類型日益多樣化，因此臨床工作中應對不同類別的瘢痕子宮保持敏感性。

3.2 妊娠期完全性子宮破裂臨床特征、早期診斷及預后

本研究中，16例以腹痛為主訴，持續性腹痛是完全性子宮破裂的主要癥狀，常伴隨的不典型癥狀包括惡習嘔吐、呼吸困難、不能平臥、腹脹、陰道流血、休克。不能平臥可能是因為腹腔內積血刺激膈肌所致，在疾病早期、出血量較少時即可出現，早期識別有利于快速診斷。惡習嘔吐、呼吸困難、腹脹、休克等往往出現于疾病后期，腹腔內積血增多，循環不穩定，胎盤循環受到影響，往往預后較差。

本研究中，14例 （82.4%） 腹部查體陽性，子宮破裂處壓痛呈陽性，提示查體對于子宮破裂的診斷較為敏感，以往更多關注剖宮產瘢痕子宮，查體時注重子宮下段的壓痛情況，本研究發現在妊娠期完全性子宮破裂中82.4%患者子宮體部瘢痕破裂，剖宮產瘢痕子宮破裂7例中，有4例 （57.1%） 破裂部位為子宮體。本研究中死亡1例，為剖宮產瘢痕子宮妊娠，主訴為上腹痛，查體子宮下段壓痛陰性，初診為外科急腹癥，術中見子宮底破裂，提示臨床不僅要關注子宮下段瘢痕破裂，也要考慮到子宮體破裂的可能，剖宮產瘢痕子宮妊娠患者出現持續腹痛、子宮下段壓痛陰性時應注意有無子宮體壓痛，避免漏診。

本研究中，4例胎心監護提示為反應型，這并不能排除子宮破裂發生的可能，因為在子宮破裂發生早期胎盤循環未受到影響。本研究中，14例 （82.4%）影像學檢查提示異常，其中10例檢出盆腹腔積液，4例檢出子宮肌層不連續，檢出比例較低，可能與胎兒遮擋、破裂口小等增加了檢查難度有關。3例超聲結果未見異常，提示當超聲檢查陰性結果時不能排除子宮破裂的可能。本研究腹腔內積血量＜1 000 mL 4例，3例進入圍產期，新生兒預后良好，可能與母體出血量少、胎盤循環影響小有關。然而子宮破裂一旦發生，隨著破裂口增大、出血量增多，母兒預后會越來越差，外市轉入我院4例均胎死宮內，可見早期診斷并立即剖宮產終止妊娠對于改善母兒預后至關重要。本研究中，1例擇期剖宮產術患者術前準備時出現不能平臥，子宮下段壓痛陽性癥狀，而胎心監護與超聲檢查結果均為陰性，術中見子宮下段原切口瘢痕破裂口 （約6 cm）。因此，子宮破裂早期診斷應緊密結合病史、臨床表現、查體及輔助檢查，不能單純依賴超聲或CT、胎心監護等輔助檢查，輔助檢查陰性結果亦不能排除子宮破裂的可能。

3.3 妊娠期完全性子宮破裂預防

有研究［8］報道妊娠期完全性子宮破裂發生率為0.07%，本研究結果顯示發生率 （0.015%）較低。目前，瘢痕子宮群體龐大，瘢痕子宮不是預測妊娠期發生完全性子宮破裂的可靠指標，亦不能僅依靠子宮破裂早期診斷及處理來改善妊娠結局。筆者認為妊娠期完全性子宮破裂預防包括以下幾個方面： （1） 剖宮產切口的處理。剖宮產切口一般應取子宮下段，子宮體部剖宮產、“T”形切口、“J”形切口等均會影響創面愈合，增加子宮破裂發生的風險，本研究中剖宮產瘢痕子宮破裂7例，有4例破裂部位為宮體，不排除與切口位置選取有關。如果剖宮產術中因取胎困難等因素取非下段橫切口，應于手術記錄中記載，并告知患者再次妊娠的風險，孕期應嚴密隨診。ROBERGE等［9］認為單層縫合后子宮下段前壁肌層厚度較雙層縫合薄，對子宮破裂沒有顯著影響，而單層鎖邊縫合子宮破裂的風險高于雙層縫合。（2） 腹腔鏡肌瘤核除術 （laparoscopic myomectomy，LSM） 后創面的處理。目前沒有足夠證據表明LSM術后子宮破裂風險高于開腹肌瘤核除術（laparotomic myomectomy，LTM）［10］。PARKER等［11］認為LSM術后子宮破裂與肌瘤的大小、數目、位置、是否穿透宮腔，切開、縫合的技術與方法，妊娠時間間隔等有關。研究［12］顯示，LSM相對于LTM需要更多的縫合技巧與經驗，縫合困難、殘腔血腫形成、過多使用電能量均會影響子宮切口的愈合。單、雙極電凝帶來的熱損傷可阻斷正常組織血供，還會損傷利于瘢痕愈合的假包膜［11，13］。鑒于縫合技巧的差異以及避免死腔形成對預防血腫的重要性，多層縫合似乎更好。（3） 腹腔鏡輸卵管切除后創面的處理。在腹腔鏡輸卵管切除術中，電能量常常用于切割與止血，術者大多不進行常規縫合，STANIROWSKI等［14］認為熱損傷可能削弱宮角子宮肌層，增加妊娠發生子宮破裂的風險。因此，當異位妊娠部位靠近宮角時，盡量避免應用電能量切割與止血，留下足夠的漿膜和子宮肌層組織進行適當縫合，即便如此，隨著孕周增加，宮腔壓力增大，宮角瘢痕處也有發生破裂的風險。

綜上所述，瘢痕子宮是妊娠中晚期完全性子宮破裂的主要危險因素，應警惕有子宮或輸卵管手術史的孕產婦。診斷應緊密結合病史、臨床表現、查體及輔助檢查，早期診斷、迅速終止妊娠有利于改善母兒預后。恰當處理子宮或輸卵管手術中創面，加強瘢痕子宮患者孕期隨診及宣教是改善妊娠結局的根本所在。