心肌橋對冠狀動脈及心臟功能影響的研究進展

田 穎,丁 陽

人類的心臟有一種常見的先天性發育異常,即隨著冠狀動脈發育,淺層心肌可能會覆蓋于冠狀動脈某個節段的表面,而冠狀動脈的這一節段在心肌內走行,這一束心肌被稱為心肌橋,而這一節段的冠狀動脈被稱為壁冠狀動脈。本研究綜述心肌橋對冠狀動脈、心臟功能的影響。

1 心肌橋對冠狀動脈的影響

1.1 心肌橋對冠狀動脈痙攣的影響 Saito等[1]對392 例左前降支未植入支架的病人進行冠狀動脈內乙酰膽堿激發試驗,結果表明,心肌橋(特別是在形態學上嚴重者)可引起更嚴重的冠狀動脈痙攣。Nam 等[2]對812 例無明顯冠狀動脈疾病的心肌橋病人接受乙酰膽堿激發試驗,結果亦表明,重度心肌橋與冠狀動脈痙攣的高發生率有相關性。

1.2 心肌橋對冠狀動脈粥樣硬化的影響 Teofilovski-Parapid 等[3]對96 名自然死亡的成人心臟(男51 例、女45 例)解剖發現,壁冠狀動脈缺乏對粥樣硬化的保護。Nishimiya 等[4]研究中選取15 例疑似心絞痛卻不存在冠狀動脈狹窄的左前降支心肌橋病人,通過冠狀動脈造影及光學相干斷層掃描檢查發現,壁冠狀動脈段缺乏形成血管外膜,可能影響冠狀動脈的形態和功能改變。丁世軍等[5]研究中選取132 例疑似或已知冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人,通過計算機斷層掃描冠狀動脈成像檢查發現,相對于壁冠狀動脈的其他節段而言,近端段更容易出現粥樣硬化;心肌橋的厚度、壁冠狀動脈在舒張期的受壓程度和粥樣硬化有明顯相關性。Akishima-Fukasawa 等[6]對150 例死亡病人通過計算機輔助組織形態計量學檢查發現,心肌橋促進在壁冠狀動脈入口附近部位的粥樣硬化發展,特別是具有傳統危險因素的病人。

安際偉等[7]研究中選取88 例因心肌橋導致冠狀動脈迂曲的病人,88 例無心肌橋而冠狀動脈存在迂曲的病人,通過計算機斷層掃描冠狀動脈成像檢查發現,與非心肌橋病人相比,心肌橋引起的冠狀動脈迂曲(尤其是完全心肌橋)病人粥樣硬化和輕度狹窄的發生率較低,心肌橋引起的冠狀動脈迂曲與中度、重度狹窄發生率無明顯相關性。Jiang 等[8]對6 774 例臨床診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或疑似冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的心絞痛病人進行冠狀動脈造影檢查時發現,對于嚴重阻塞性動脈粥樣硬化來說,心肌橋可能是一個潛在的保護性因素。Zhao 等[9]選取1 718 例因心肌缺血癥狀而被懷疑為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人,比較心肌橋分支、類型(淺/深型)、長度、厚度,以及壁冠狀動脈收縮壓和舒張壓、壁冠狀動脈受壓程度,研究發現心肌橋厚度、壁冠狀動脈收縮壓、壁冠狀動脈舒張壓和壁冠狀動脈受壓程度是心肌橋相關性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的獨立影響因素。

1.3 心肌橋對冠狀動脈血流動力學的影響 Ding等[10]采用“心肌橋-冠狀動脈”模擬裝置進行體外模擬實驗,指出“心肌橋-冠狀動脈”模擬裝置可為體外研究環向應力對壁冠狀動脈的影響提供實驗方法。Ding等[11]采用“心肌橋-壁冠狀動脈”模擬裝置進行體外模擬實驗,結果表明,在心肌橋的壓迫下,壁冠狀動脈近端的血流動力學出現異常。Javadzadegan 等[12]對10例左前降支不同長度的心肌橋病人進行血管造影和血管內超聲檢查發現,隨著心肌橋長度增加,壁剪切應力減小、血液停留時間增加。另外,Javadzadegan 等[13]對10 例左前降支不同壓縮程度的心肌橋病人進行血管造影和血管內超聲檢查發現,隨著心肌橋壓縮程度增加,壁剪切應力會減小,血液停留時間增加。

1.4 心肌橋對冠狀動脈心肌灌注的影響 Miakinkova等[14]通過冠狀動脈造影檢查方法,對心肌橋病人急性冠脈綜合征的病因進行分析,認為在無冠狀動脈粥樣硬化征象的病人中,心肌橋可能是心肌缺血的原因。趙新斌等[15]通過計算機斷層掃描冠狀動脈成像及運動負荷心肌灌注顯像檢查74 例左前降支單純心肌橋病人發現,心肌橋收縮期狹窄程度與心肌缺血有顯著相關性;心肌橋長度與心肌缺血無明顯相關性。Monroy-Gonzalez 等[16]通過正電子發射斷層掃描和計算機斷層掃描冠狀動脈成像檢查131 例懷疑心肌缺血的病人發現,左前降支心肌橋可能與血流灌注儲備受損有關。

2 心肌橋對心臟功能的影響

Okutucu 等[17]通過心率指數監測和計算方法,比較93 例心肌橋病人及78 名性別匹配的健康受試者發現,心肌橋會導致病人心率恢復指標受損,這一表現在左前降支心肌橋病人中更為明顯。Nishikii-Tachibana等[18]通過靜息和運動心電圖監測方法,比較110 例心肌橋病人及198 名健康受試者發現,相對于非心肌橋者,心肌橋病人由運動誘發室性期前收縮和非持續性室性心動過速的頻率更高。

Seo 等[19]通過冠狀動脈造影檢查方法,比較142例早期復極病人及1 161 例非早期復極病人發現,在非結構性心臟病病人中,心肌橋與早期復極呈獨立相關。趙新斌等[20]通過計算機斷層掃描冠狀動脈成像檢查方法,比較82 例左前降支單純心肌橋病人及82名健康者發現,有無心肌橋與心臟收縮功能之間無相關性,與心臟舒張功能之間有明顯相關性;心肌橋長度與心臟舒張功能之間無相關性;心肌橋厚度與心臟舒張功能呈負相關。

Zhang 等[21]通過冠狀動脈造影及二維斑點追蹤超聲心動圖檢查發現,在壁冠狀動脈受壓程度≥50%的病人中,左室收縮功能和舒張功能受損。Wang等[22]通過冠狀動脈造影及三維斑點追蹤超聲心動圖檢查82 例左前降支心肌橋病人發現,隨著壁冠狀動脈收縮壓的增加,壁冠狀動脈灌注區的左心室舒張功能和局部收縮變形(面積應變和縱向應變)降低。

3 心肌橋對主要不良心臟事件的影響

Aksakal 等[23]從18 250 例行冠狀動脈造影檢查的病人中篩選出241 例存在心肌橋的病人并進行分組比較,研究表明,癥狀和預后不是由心肌橋引起的狹窄程度決定的。

Micic-Labudovic 等[24]對975 例病人尸體進行解剖發現,心肌橋是導致心臟性猝死的因素之一。Kato等[25]對144 例應激性心肌病病人進行冠狀動脈造影和左心室造影,并評估住院治療效果,發現心肌橋是應激性心肌病病人院內死亡的獨立預測因素之一。Singh 等[26]選取5 例有不典型胸痛、勞力性心絞痛或呼吸困難癥狀的病例,通過門控單光子發射計算機斷層顯像/計算機斷層掃描心肌灌注顯像檢查發現,即使病人沒有心血管危險因素,心肌橋仍可能是心絞痛或猝死的潛在原因之一。Zhai 等[27]對212 例心尖肥厚型心肌病病人進行冠狀動脈造影檢查,比較其中60 例有心肌橋病人及100 例無心肌橋病人發現,相對于無心肌橋的心尖肥厚型心肌病病人,有心肌橋的心尖肥厚型心肌病病人癥狀加重、心血管事件風險增大。Hostiuc 等[28]對21 篇相關文獻的Meta 分析顯示,心肌橋可能導致主要不良心臟事件。

4 心肌橋對心臟影響的爭議和探索

目前已有的研究表明,心肌橋使冠狀動脈發生形態學、功能學改變,進而影響了心肌灌注、心臟功能,以及影響了主要不良心臟事件的發生率。心肌橋與冠狀動脈粥樣硬化的關系存在爭議:心肌橋究竟是冠狀動脈粥樣硬化的危險因素,還是冠狀動脈粥樣硬化的保護因素,相關觀點需要進一步研究證實。另外,心肌橋對心臟結構的影響機制和效果,目前尚未闡明,有待進一步探索。