Kommerell 憩室的CT 影像學(xué)特點(diǎn)分析

楊 玲,梁 波,胡少平,孫 玉

Kommerell 憩室是一種罕見的血管變異,表現(xiàn)為主動(dòng)脈弓的瘤樣擴(kuò)張,于1937 年由Burckhard F.Kommerell 首次報(bào)道[1]。Kommerell 憩室最常見于迷走左鎖骨下動(dòng)脈伴右位主動(dòng)脈弓的病人[2]。在臨床工作中Kommerell 憩室需與Kommerell 動(dòng)脈瘤、導(dǎo)管憩室、降主動(dòng)脈近端囊狀動(dòng)脈瘤相鑒別,由于Kommerell憩室存在動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異常,易于發(fā)生主動(dòng)脈破裂或夾層[3],因此,對(duì)Kommerell 憩室的早期診斷和早期治療顯得尤為重要。CT 可清晰顯示鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓的空間位置關(guān)系,并能準(zhǔn)確評(píng)估Kommerell 憩室的形態(tài)、大小及與食管、氣管的關(guān)系,還可顯示Kommerell 憩室伴發(fā)的其他畸形。Kommerell 憩室發(fā)生率較少,目前對(duì)Kommerell 憩室的認(rèn)識(shí)多為病例報(bào)道,本研究以82 例胸部不適病人為研究對(duì)象,統(tǒng)計(jì)Kommerell 憩室的發(fā)生率并測量其大小,分析和總結(jié)Kommerell 憩室的CT 影像學(xué)特點(diǎn),旨在提高對(duì)Kommerell 憩室的全面認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年1 月—2019 年9 月我院收治的 72 例迷走右鎖骨下動(dòng)脈伴左主動(dòng)脈弓(LAARS)和10 例迷走左鎖骨下動(dòng)脈伴右主動(dòng)脈弓(RAALS)病人,年齡18～89 歲,平均53 歲,其中男36例,女46 例。所有病人均因胸部不適行CT 檢查。

1.2 檢查方法 采用西門子Scope 16 排螺旋CT,檢查前訓(xùn)練病人呼吸,病人平臥于檢查床上,雙手自然下垂于身體兩側(cè),頭部用綁帶固定,囑咐病人檢查過程中制動(dòng),掃描時(shí)配合機(jī)器控制呼吸。掃描范圍自顱頸交界區(qū)至主動(dòng)脈弓,包括腋動(dòng)脈。10 例病人行CT 增強(qiáng)掃描,72 例病人行CT 血管成像(CTA)檢查。CT 增強(qiáng):管電壓110 kV,采用自動(dòng)曝光控制系統(tǒng)(CARE Dose 4D)實(shí)時(shí)調(diào)整管電流大小,螺距0.8,準(zhǔn)直器寬度16.0 mm×1.2 mm,重建圖像層厚1.5 mm,層間距1.0 mm。用雙筒高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘海醇70～80 mL(300 mgI/mL),注射速率2.5 mL/s,延遲20 s 和40 s 分別掃描動(dòng)脈期和靜脈期。CTA:管電壓110 kV,采用自動(dòng)曝光控制系統(tǒng)(CARE Dose 4D)實(shí)時(shí)調(diào)整管電流大小,螺距1.5,準(zhǔn)直器寬度16.0 mm×1.2 mm,重建圖像層厚1.5 mm,層間距0.8 mm。用雙筒高壓注射器經(jīng)前臂靜脈先以4 mL/s 的速率注射生理鹽水16～20 mL,隨后以同樣的速率注射非離子型對(duì)比劑碘邁倫60～70 mL(400 mgI/mL),之后再以相同的速率注射生理鹽水35～40 mL 沖管,掃描時(shí)監(jiān)測主動(dòng)脈弓,設(shè)定閾值為80～100 HU,達(dá)到閾值后自動(dòng)觸發(fā)掃描,動(dòng)脈期結(jié)束后加掃一期靜脈期。

1.3 圖像評(píng)價(jià)與分析 所得數(shù)據(jù)傳至工作站(Syngo Via)進(jìn)行多層螺旋CT 容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)、最大密度投影(MIP)及多平面重建(MPR)重建,顯示主動(dòng)脈弓和左、右鎖骨下動(dòng)脈的空間立體結(jié)構(gòu)及與食管、氣管的關(guān)系,測量Kommerell 憩室基底部直徑,并計(jì)算Kommerell 憩室基底部與鎖骨下動(dòng)脈直徑的比值,并記錄合并的其他血管畸形和主動(dòng)脈疾病。最后由1 名主任醫(yī)師和1 名主治醫(yī)師采用雙盲法閱片,并進(jìn)行診斷。

2 結(jié) 果

2.1 10 例迷走左鎖骨下動(dòng)脈伴右主動(dòng)脈弓病人Kommerell 憩室情況 10 例迷走左鎖骨下動(dòng)脈中有Kommerell 憩室10 例,發(fā)生率為100.0%;Kommerell憩室均位于食管后方,10 例食管受壓,10 例氣管受壓;Kommerell 憩室呈圓錐形10 例(100.0%),典型病例圖見圖1;Kommerell 憩室平均直徑約為2.22 cm,Kommerell 憩室基底部與鎖骨下動(dòng)脈直徑比值為2.79～4.67,合并動(dòng)脈粥樣硬化1 例。

圖1 迷走左鎖骨下動(dòng)脈伴右主動(dòng)脈弓病人CT 增強(qiáng)掃描

2.2 72 例迷走右鎖骨下動(dòng)脈伴左主動(dòng)脈弓病人Kommerell 憩室情況 72 例迷走右鎖骨下動(dòng)脈中Kommerell 憩室有50 例,發(fā)生率為69.4%;Kommerell憩室均位于食管后方,72 例食管受壓,35 例氣管受壓;Kommerell 憩室呈圓形53 例(73.6%),呈圓錐形19 例(26.4%);Kommerell 憩室平均直徑約為1.67 cm,Kommerell 憩室基底部與鎖骨下動(dòng)脈直徑比值為1.51～2.72,合并左右頸總動(dòng)脈共干3 例,合并左位上腔靜脈1 例(見圖2),合并動(dòng)脈粥樣硬化25 例,典型病例圖見圖3。

圖2 CTA 顯示迷走右鎖骨下動(dòng)脈伴左主動(dòng)脈弓并左位上腔靜脈

圖3 CTA 顯示迷走右鎖骨下動(dòng)脈伴左主動(dòng)脈弓并動(dòng)脈粥樣硬化

3 討 論

3.1 Kommerell 憩室的發(fā)病機(jī)制 胚胎發(fā)育的第5～7 周形成6 對(duì)主動(dòng)脈弓,第1、第2、第5 對(duì)主動(dòng)脈弓先后大部分消退,第3 對(duì)主動(dòng)脈弓衍化為頸動(dòng)脈,第4 和第6 對(duì)主動(dòng)脈弓構(gòu)成血管環(huán),雙側(cè)第4 對(duì)主動(dòng)脈弓分別發(fā)出鎖骨下動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈。當(dāng)胚胎發(fā)育時(shí)右頸總動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈和右動(dòng)脈導(dǎo)管退化時(shí),就會(huì)形成左位主動(dòng)脈弓并迷走右鎖骨下動(dòng)脈[4];如果吸收退化點(diǎn)在左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間,而且左側(cè)第4 弓消失,右側(cè)第4 弓持續(xù)存在[4-5],則形成右位主動(dòng)脈弓伴迷走左鎖骨下動(dòng)脈。當(dāng)迷走鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓連接處增寬膨大時(shí),則形成Kommerell 憩室。一般認(rèn)為,鎖骨下動(dòng)脈開口處的直徑大于相鄰鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑的1.5 倍時(shí)才能診斷為Kommerell 憩室,如果小于1.5 倍,則稱為迷走鎖骨下動(dòng)脈[6-8]。

3.2 Kommerell 憩室在迷走右鎖骨下動(dòng)脈伴左主動(dòng)脈弓與迷走左鎖骨下動(dòng)脈伴右主動(dòng)脈弓中的CT 表現(xiàn)差異 有研究顯示,左位主動(dòng)脈弓伴迷走右鎖骨下動(dòng)脈發(fā)生率為0.4%～2.5%,右位主動(dòng)脈弓伴迷走左鎖骨下動(dòng)脈發(fā)生率為0.04%～0.40%[3,9-10]。本研究納入病例中迷走右鎖骨下動(dòng)脈較迷走左鎖骨下動(dòng)脈發(fā)生率高,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。另有學(xué)者報(bào)道成人Kommerell憩室與迷走左鎖骨下動(dòng)脈和迷走右鎖骨下動(dòng)脈的發(fā)生率分別為100.0%和51.9%[11]。本研究中,迷走左鎖骨下動(dòng)脈和迷走右鎖骨下動(dòng)脈的Kommerell 憩室的發(fā)生率分別為100.0%和69.4%,較文獻(xiàn)報(bào)道比例稍高。

文獻(xiàn)報(bào)道迷走右鎖骨下動(dòng)脈伴左主動(dòng)脈弓的Kommerell 憩室通常是圓錐形的,而具有迷走左鎖骨下動(dòng)脈伴右主動(dòng)脈弓的Kommerell 憩室通常是圓形的,且大小較迷走右鎖骨下動(dòng)脈伴左主動(dòng)脈弓的大[3]。因胚胎時(shí)期大量血流經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管流入迷走左鎖骨下動(dòng)脈,進(jìn)而進(jìn)入主動(dòng)脈。本研究納入病例中迷走左鎖骨下動(dòng)脈伴右主動(dòng)脈弓約89%的Kommerell 憩室呈圓形,迷走右鎖骨下動(dòng)脈伴左主動(dòng)脈弓幾乎均呈圓錐形,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

迷走右鎖骨下動(dòng)脈伴左主動(dòng)脈弓常合并其他血管畸形,如左右頸總動(dòng)脈共干、左位上腔靜脈等。有文獻(xiàn)報(bào)道迷走右鎖骨下動(dòng)脈伴左主動(dòng)脈弓合并雙側(cè)頸總動(dòng)脈共干的比例約為19.2%[12],本研究納入病例中有3例合并左右頸總動(dòng)脈共干,1 例合并左位上腔靜脈。

3.3 Kommerell 憩室的鑒別診斷 在臨床工作中Kommerell 憩室需要與Kommerell 動(dòng)脈瘤、導(dǎo)管憩室和主動(dòng)脈弓囊狀動(dòng)脈瘤相鑒別。有文獻(xiàn)報(bào)道,Kommerell 憩室起源于主動(dòng)脈弓,而Kommerell 動(dòng)脈瘤起源于Kommerell 憩室,導(dǎo)管憩室起源于動(dòng)脈韌帶附著處(主動(dòng)脈峽部的前面),主動(dòng)脈弓囊狀動(dòng)脈瘤瘤頸可能接近但不累及迷走右鎖骨下動(dòng)脈的起源[13]。從形態(tài)上來說,Kommerell 憩室多為梭形擴(kuò)張,而Kommerell 動(dòng)脈瘤可為囊狀,亦可為梭形,導(dǎo)管憩室表現(xiàn)為平滑的局灶性隆起,與主動(dòng)脈壁成一定角度,主動(dòng)脈弓囊狀動(dòng)脈瘤亦呈囊狀[13]。從影像學(xué)特征來說,Kommerell 憩室鈣化斑塊和附壁血栓不常見,可能是由于一個(gè)簡單的憩室保持層流模式的原因。Kommerell 動(dòng)脈瘤則常見附壁血栓和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,主動(dòng)脈弓囊狀動(dòng)脈瘤總存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,而導(dǎo)管憩室可存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,但附壁血栓通常不存在[13]。

3.4 Kommerell 憩室的臨床意義 Kommerell 憩室在小兒常表現(xiàn)為氣道癥狀,而成人則以吞咽困難和胸痛不適為主要表現(xiàn)[14]。有學(xué)者根據(jù)迷走鎖骨下動(dòng)脈與食管氣管的關(guān)系,將其分為3 種類型[15]:①約80%走行于食管后方;②約15%走行于食管與氣管之間;③約5%走行于氣管前方。本研究納入病例中所有病例Kommerell 憩室均位于食管后方。大多數(shù)迷走鎖骨下動(dòng)脈病人并無明顯癥狀,約5%的成年人可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。常見的臨床癥狀有吞咽困難、呼吸困難、胸骨后疼痛和咳嗽等,癥狀來自迷走鎖骨下動(dòng)脈和/或Kommerell 憩室對(duì)食管氣管的直接壓迫或血管環(huán)包繞氣管和食管。本研究納入病例中迷走左鎖骨下動(dòng)脈較迷走右鎖骨下動(dòng)脈更易合并氣管受壓,可能與Kommerell憩室更大、更圓有關(guān)。

Kommerell 憩室位置較深,起病隱匿,當(dāng)憩室擴(kuò)張或形成相關(guān)動(dòng)脈瘤壓迫食管和氣管產(chǎn)生癥狀時(shí)需進(jìn)行干預(yù);而對(duì)于無癥狀病人,手術(shù)指證仍存在爭議。以往的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在Kommerell 憩室的基礎(chǔ)上發(fā)生主動(dòng)脈夾層和破裂[16]。有學(xué)者提出當(dāng)Kommerell 憩室開口直徑達(dá)3 cm 時(shí)[17]或Kommerell 憩室相關(guān)動(dòng)脈瘤直徑達(dá)到5 cm 時(shí)需要積極干預(yù)[6]。

目前治療以外科手術(shù)、介入和雜交技術(shù)為主,治療方式的選擇目前仍有爭議[16]。有學(xué)者認(rèn)為Kommerell憩室因瘤體壓迫,血管環(huán)形成后的懸吊效應(yīng)而產(chǎn)生癥狀,因此外科手術(shù)在處理病變血管的同時(shí),還可切斷動(dòng)脈韌帶,解除血管環(huán)的壓迫,治療更徹底[7]。Kommerell憩室的手術(shù)方式有局部切除、補(bǔ)片修補(bǔ)和人工血管置換等,兒童可采取憩室局部切除,成人則推薦人工血管置換[16]。

Kommerell 憩室在迷走鎖骨下動(dòng)脈中很常見。迷走左鎖骨下動(dòng)脈較迷走右鎖骨下動(dòng)脈更容易合并Kommerell 憩室,且憩室更大更圓,更易壓迫食管、氣管引起相應(yīng)的癥狀。CT 可清晰顯示Kommerell 憩室的大小與形態(tài)及對(duì)食管氣管的壓迫程度和范圍,對(duì)于臨床醫(yī)生制定手術(shù)方案有著重要的指導(dǎo)意義。