解表方藥治療心系疾病芻議

張 淼,李立志,陳可遠,歐陽嘉慧

《素問·六節臟象論》云:“心者,其華在面,其充在血脈”,《素問·刺禁論篇》曰:“心部于表”,心系疾病多有因外感而發者,從表證與心系疾病的關系來論述解表藥治療心系疾病的重要性,為臨床診療心系疾病提供參考。

1 營衛-脈絡-微血管系統

《傷寒論》第54 條曰:“病人臟無他病,時發熱自汗出而不愈者,此衛氣不和也,先其時發汗則愈”,闡述了衛氣不能固守在外、營陰不能內守,即營衛不調的自汗證,調和營衛則汗止。《傷寒論》第53 條云:“榮行脈中,衛行脈外”,《靈樞·邪客》云:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,”提示營衛和諧才能發揮正常的濡養功能[1]。《靈樞·本臟》中“經脈者,行血氣而營陰陽”,《素問·脈要精微論》言:“夫脈者血之府也”,說明古代的“脈絡”與現代醫學中的“血管”相似,《醫林改錯》直接將“血脈”稱為“血管”[2]。《傷寒論·辨脈法》曰:“營衛不通,血凝不流”,闡述其病理變化,古代“心脈血液循環系統”已初具雛形,孫絡作為最細小的絡脈,與現代醫學中的小血管、微血管、微循環基本一致[3],《素問·痿論》曰:“心主身之血脈”,《難經》“損其心者,調其營衛”,將營衛、脈絡、微血管與心系緊密連接,并提出心系疾病治療的重要大法。

氣虛、寒邪、氣滯等因素引起脈絡虛滯或瘀阻而發生拘急,即微血管痙攣,血流不暢則相關臟器神經缺氧缺血,胸中血流阻塞則出現胸痹心痛、心悸等,也就是冠心病、心絞痛發作時胸悶胸痛或者心慌的癥狀[3]。“孫絡-微血管”研究發現,高血壓病人主要表現為孫絡絀急、孫絡疏失,大鼠模型病理特征表現為微動脈管徑縮小、攣急,血流量降低及血管數量減少[2],在“不通則痛,通則不痛”理論指導下,以“通絡止痛”為原則,并針對病因調和營衛氣血來改善癥狀。

解肌發表、調和營衛的基礎方是桂枝湯,可以滋陰和陽、調和營衛,兼治外感和內傷雜病。張文超[4]發現桂枝湯加減聯合西藥治療慢性心力衰竭病人,可以通過提高心肌收縮力及降低心臟前后負荷來改善心功能。方中桂枝、甘草相伍辛甘化陽而增加血流動力,芍藥、甘草酸甘化陰而降低血行阻力,振奮心陽兼滋補心陰,改善微循環,擴張外周血管[5]。現代藥理學亦表明,桂枝可以改善冠狀動脈血流量,增加心肌營養[6],桂皮醛在體外可以抗血小板聚集、抗凝血酶,甘草能夠抗血小板凝集,芍藥抗血栓、抗心肌缺血[7]。桂枝湯通過增加冠狀動脈血流量,且芍藥、甘草配伍緩急止痛,能緩解冠狀動脈痙攣而有效緩解心絞痛病人的臨床癥狀[8-9]。此外,桂枝湯還能夠防治動脈粥樣硬化、高血壓[10]。

2 辛溫解表溫胸陽

《金匱要略》中指出胸痹的基本病機是“陽微陰弦”,上焦陽虛,陰寒內盛,痹阻胸陽。《諸病源候論·心痛病諸候》記載:“心痛者,風冷邪氣侵于心也。”清·沉金鰲謂“君火衰微,大寒觸犯……卒然大痛無聲,舌青氣冷,汗出不休,手足清冷過節,此為真心痛”。心陽虛衰,寒邪直中,寒凝血脈,不通則痛[11]。麻黃細辛附子湯為助陽解表之方劑,麻黃辛溫,歸肺、膀胱經,宣肺利胸中之氣機,太陽為陽氣最旺盛之經;附子辛,大熱,溫元陽;細辛行于太陽、少陽之間,三者合用散外寒溫里陽,則寒邪自去,胸痹得愈[12]。藥理學研究亦表明,麻黃的有效成分麻黃堿可興奮腎上腺素神經使心跳加快,心肌收縮力增強;附子可強心,增加冠狀動脈血流量;細辛的有效成分β-細辛醚則可通過阻滯鈣通道而擴張冠狀動脈,并可激活心肌細胞膜鈉通道而發揮強心作用[13],且細辛辛香走竄,有升浮之性以通全身之氣[14],因此,該方用于治療緩慢性心律失常(常見的主要有竇性心動過緩、病態竇房結綜合征)療效顯著[15-16]。

3 外感邪氣誘發心系疾病

3.1 外感寒邪誘發心力衰竭 楊上善《黃帝內經太素校注》曰:“心者為火,在夏,居于太陽最上,故為表。”《素問·舉痛論篇》云:“寒氣入經而稽遲,泣而不行,客于脈外,則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛。”寒邪具有寒冷傷陽、收引、凝結的性質,外感寒邪傷及在表之陽,邪氣入里,阻滯血脈,則易誘發心系疾病[17]。研究表明,呼吸道感染是心力衰竭的主要誘發因素[18-19],其中肺部感染高達72.86%[20],肺部正常結構遭破壞,影響肺的功能,從而心肺循環不暢引起呼吸困難、缺氧等誘發心力衰竭[21-22]。“咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之”,慢性心力衰竭急性加重期以喘促、呼吸困難、不得臥為主癥[23],小青龍湯功效解表散寒、溫肺化飲,方中麻黃、桂枝散風寒,調營衛;姜辛宣肺溫化水飲。外寒得解,內飲得化,有利于心力衰竭癥狀的緩解。現代藥理學研究表明,小青龍湯可以抗感染,緩解支氣管痙攣,止咳平喘,改善病灶局部微循環,降低血液黏稠度,降低肺動脈壓等[24],從而改善慢性肺心病病人的臨床癥狀,提高療效。冬春季老年性心力衰竭病人易病情加重、反復入院、死亡率增高,臨床中應該囑咐老年心力衰竭病人注意保暖以防病情加重。

3.2 溫邪引起病毒性心肌炎 《內經》云:“復感于邪,內舍于心”,清代葉天士《溫熱論》曰:“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包。”病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)指病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變,其中上呼吸道感染是重要誘因之一。感受溫邪,易襲表侵肺,出現惡寒、發熱等表證,逆傳心包則表現為意識不清,夜寐不寧,胸悶胸痛,心悸氣短,動則甚,舌尖紅,苔薄黃,脈細數等[25],屬于中醫“溫病心悸”范疇,基本病機為溫熱移心,燔傷火臟,先損心體,再損心用,該證初期屬邪毒侵心,《素問》云“火郁發之”[26],治宜辛涼透表、清熱解毒,以銀翹散為主方。研究表明,銀翹散能夠增強免疫,改善流感病毒引起的肺炎癥狀[27],緩解心悸、肢冷、氣短[28],銀翹散加減能改善急性病毒性心肌炎病人的中醫證候、左室收縮功能、室性期前收縮,調節心臟的自主神經功能[29]。藥理學研究表明,連翹具有廣譜抗菌、抗炎活性,還能夠抗病毒(柯薩奇病毒及埃可病毒),對心血管系統具有收縮和舒張雙向作用;荊芥水煎劑能夠抑制流感病毒A3;金銀花具有抗病毒、抗炎、解熱的作用[30],能減輕炎癥對周圍心肌組織的浸潤,有效抑制心肌炎病情惡化,保護心肌組織[31]。

4 解表祛風藥治療心系疾病

《黃帝內經》曰:“風為百病之長”“風為百病之始”“風性善行而數變”。充分概括了“風”與諸多疾病的密切關系[32]。風藥應用廣泛,最早見于李東垣《脾胃論》一書,論述了風藥具有發散郁熱、開郁暢氣、升陽助補諸多功效,其氣味辛薄,藥性升浮,尤以柴胡、升麻、桂枝、羌活、防風、葛根等為代表[33]。史大卓教授認為,在臨證治療有脾不升清或肝氣郁滯癥狀的高血壓病人時,用羌活、防風、蔓荊子、柴胡等升陽散風之藥調暢氣機,升清降濁,緩解頭痛、眩暈等臨床癥狀,使血壓恢復正常[34]。藥理研究發現,羌活具有鎮痛抗炎、抗心肌缺血、抗血小板聚集、抗心律失常等作用;防風具有顯著的抗凝、降壓作用[35]。祝諶予教授創制的治療冠心病的“葛紅湯”,方中選用了葛根、菊花、羌活等風藥行氣活血,“氣行則血行”,并認為“葛根、菊花能擴張血管,羌活通絡止痛最良”,治療老年冠心病心絞痛效果顯著[36]。

5 小 結

各代醫家賦予“心部于表”豐富的內涵,在臨床治療心系疾病的過程中,通過調營衛治療心臟微血管病變改善微循環,運用辛溫解表藥溫胸陽、止痹痛,治療緩慢性心律失常,對于外感寒邪或溫邪誘發的心系疾病靈活運用解表藥療效顯著,另外,一些解表祛風藥在治療高血壓、心絞痛等疾病方面亦有良效,值得進一步研究與實踐。