劉如秀教授從腎論治心律失常驗案舉隅

郭艷瓊,劉金鳳,劉如秀

作者單位 中國中醫科學院廣安門醫院(北京100053)

心律失常是常見的心血管疾病,臨床表現多樣,可加重原有心臟疾病的進展,最終導致病人死亡,嚴重威脅人類健康,占心內科住院病人的26.8%[1-2]。其中心房顫動所占比例最高(35.0%),其他依次為陣發性室上性心動過速(28.0%)、病態竇房結綜合征(11.9%)和室性期前收縮(11.6%)。研究顯示,抗心律失常西藥在安全性方面存在問題,其毒副作用和遠期療效是困擾臨床的重要問題之一,而我國抗心律失常藥物正逐漸向中藥傾斜[2]。

中醫學并無“心律失常”這一病名,但對其病因病機、診斷、癥狀等描述頗多,多散見于“心悸”“怔忡”“胸痹”“遲脈證”“厥證”等。中醫理論強調整體觀念,五臟六腑相互關聯,心與腎關系尤為密切,且早在先秦時期,《內經》就有從心腎相關理論方面論述心悸的記載。二者生理功能正常、各司其職,不僅能維持自身的動態平衡,對機體整體的動態平衡亦有重要作用;反之,若二者生理關系失去動態平衡,出現“心腎不交”,則會出現各種病癥。導師劉如秀教授師從國醫大師劉志明,長于從腎論治心律失常類疾病,辨證論治,經方化裁,在室性期前收縮、病態竇房結綜合征等多種心律失常類疾病的治療方面均取得了較好的臨床效果。劉如秀教授認為心腎不交即為心律失常類疾病發生的關鍵病機,現將劉如秀教授治療心律失常經驗及驗案報道如下。

1 室性期前收縮

1.1 病因病機 室性期前收縮是由房室結以下的異位起搏點產生心室激動提前引起心肌除極的心搏,是一種常見的心律失常[3]。臨床以心中悸動、驚惕不安、不能自主為主要表現,常伴胸悶、氣短乏力、失眠、健忘、眩暈耳鳴等,癥狀以陣發為多,可因勞累、情緒激動等誘發,多屬中醫學“心悸”“怔忡”范疇,發病率隨年齡增長而增高。

劉如秀教授認為,期前收縮發生的根本病機在于心腎陰虛,正如《類經》言,心悸的根本病因謂“真陰之虛”。腎精虧虛,心失所養,氣虛不得固,乃致心氣外泄,心中動悸不安。劉如秀教授依據長期的臨證經驗發現,中藥治療不同年齡段室性期前收縮的療效不盡相同,年輕病人療效優于老年病人[4]。劉如秀教授認為此現象的根本原因在于中青年病人腎氣尚且充盈,生機未衰,經短期的治療與調養即可見到明顯的效果;而老年人素體精血虧虛,天癸已竭,生機已衰,五臟虛衰,治療難度大,所需時間長,很難在短期內達到明顯的治療效果或療效欠佳,此病理變化特點與發病年齡特點基本一致。亦有不少病人因熬夜、勞累、情緒刺激等外在因素誘發。針對此類病人,劉如秀教授認為起病緩者多因社會競爭激烈、壓力大,很多病人,特別是年輕病人起居無常,勞心、勞神耗傷氣陰,暗耗精血,內外相合,氣陰兩傷而致病;對于起病急者,則多因外部因素致心氣驟奪而大虛,然腎精未能及時上濟養心,使陽浮于上,陰不斂陽而發病,均為本虛標實之證。所以劉如秀教授強調室性期前收縮的治療,中青年病人要以養陰益氣為主,老年病人要以滋腎寧心為主。臨證之時多以炙甘草湯、柏子養心湯、四逆湯、桂甘龍牡湯等加減論治,療效顯著。

1.2 驗案 病人,女,56 歲,2019 年4 月18 日初診。陣發性心慌1 年,加重伴胸悶1 周。病人1 年前因勞累后突然出現心慌,陣發,休息后可緩解,此后心慌時有發作,未予重視。1 周前再次因勞累后癥狀頻發,并伴胸悶不適,平素長期失眠,口干喜飲,咳嗽咳白痰,腰酸腿軟,食欲欠佳,大便時干時稀,小便正常。外院就診時給予美托洛爾(倍他樂克)口服,并建議射頻消融術,因病人拒絕手術遂就診于我院。查體:精神欠佳,面色稍暗,舌質暗紅,苔薄黃,脈細弦。輔助檢查:4 月10 日動態心電圖顯示,24 h 平均心率78 次/min,室性期前收縮22 392 次(可見成對二聯律、三聯律,陣發性室性心動過速,室性融合波)。心電圖顯示:竇性心律,頻發室性期前收縮,心率77 次/min。既往高血壓病史。西醫診斷:心律失常、頻發室性期前收縮、高血壓。中醫診斷:心悸,氣陰兩虛證。治法:益氣滋陰、養心安神。處方:柏子養心湯加減。組方:黃芪10 g,太子參6 g,桑椹10 g,生地12 g,炙甘草6 g,三七3 g,甘松9 g,柏子仁15 g,酸棗仁15 g,遠志9 g,茯苓9 g,麥冬9 g,柴胡6 g。每日1 劑,共14 劑。囑繼續服用倍他樂克6.25 mg,每日兩次。

2019 年4 月25 日二診,訴服藥后心慌發作頻率減少,持續時間縮短,睡眠好轉。繼服上方10 劑。

2019 年7 月9 日三診,于當地醫院服用上方2 月余,今復查動態心電圖未見室性及室上性期前收縮,平均心率72 次/min,平素亦無明顯不適。處方:黃芪12 g,酸棗仁15 g,遠志9 g,茯苓9 g,麥冬9 g,太子參10 g,桑椹10 g,生地12 g,炙甘草6 g,三七3 g。囑繼服中藥半個月,逐漸停用倍他樂克,必要時復查動態心電圖。2 個月后隨訪,病人已停藥,復查動態心電圖未見異常,精神狀態佳,無不適癥狀。

按語:本例病人為中年絕經期女性,陰陽失和,腎氣漸虧,心悸每因勞累而發或加重,加之平時長期失眠,心神不得養、肝腎不得藏,腎陰暗耗,精血耗傷,久之形成心腎陰虛、氣陰兩虛之證。腎陰虧虛,腎水不能上濟于心,以致心火不降,獨亢于上,擾動清竅,則頭暈耳鳴;陰血虧虛,失于滋養,故見口干、便干;心氣不足,心陽失于宣散,故見胸悶不舒,治宜益氣滋陰、養心安神,方以柏子養心湯加減。方中生地、桑椹滋腎養陰,壯水制火,且能養血生津;黃芪、太子參益氣;酸棗仁、柏子仁、遠志、茯苓養血安神定志;佐以柴胡,條暢氣機,通暢血脈,使胸陽得展。諸藥合用使精血相生、心脈得養,契合病機,雖未按時復診,及時根據病機變化調整處方,但療效尚可。服藥后癥狀明顯好轉,動態心電圖顯示期前收縮消失,停藥后亦無明顯不適。

2 緩慢性心律失常(病態竇房結綜合征)

2.1 病因病機 病態竇房結綜合征是臨床上常見的難治性緩慢性心律失常類疾病,其患病率與年齡相關。根據其癥狀,病態竇房結綜合征屬中醫學“厥證”“脫證”及“遲脈證”等范疇,臨床以脈遲為主要特點。

病態竇房結綜合征以40～60 歲者居多,《千金翼方·養老大例》記載:“人五十以上,陽氣日衰,損與日至,心力漸退”,《診家樞要》云:“遲為陰盛陽虧之候,為寒、為不足”,即遲脈為陽虛所致,陽氣虧與病態竇房結綜合征的發生關系密切。劉如秀教授認為遲脈證雖病位在心,但與腎關系密切,病機關鍵為心腎陽虛。同時伴有疾病過程中產生的寒凝、血瘀、痰濕、陰虛等多種病理變化,虛實夾雜,互為因果,共同致病。腎陽為一身陽氣之本,腎陽虧虛則心陽失于溫煦,化生乏源。然心主血脈,脈中血液的正常運行依賴于心陽的推動和溫煦作用。心陽虧虛推動力不足,則脈來遲緩;心陽不足,不能溫煦,則血液瘀滯不行,故見胸悶、胸中刺痛、口唇黯淡、舌質瘀紫或有瘀斑等寒凝血瘀之證。一身元陽不足,脾陽虧虛,運化不能,水濕內停,部分病人可見咳嗽咳痰,舌淡胖等陽虛水濕不化之證。故劉如秀教授強調病態竇房結綜合征治療的關鍵在于溫補心腎之陽,化寒凝之瘀,祛陽虛之水濕,以益氣通陽、活血化瘀、心腎同治、標本兼顧為治則,并結合劉如秀教授經驗及自身的長期實踐,凝練出專治病態竇房結綜合征的經驗方——滋腎活血方,該方由黃芪、附子、三七、炙甘草等組成,具有益氣活血、通陽復脈的功效[5]。

2.2 驗案 病人,女,57 歲,2019 年9 月5 日初診。反復發作心悸、頭暈10 余年,加重伴耳鳴1 個月。病人訴10 余年前開始出現陣發心慌、頭暈,于當地醫院多次查心電圖顯示竇性心動過緩,心率50～55 次/min,未系統診治,間斷服用參松養心膠囊、通心絡膠囊等,覺癥狀改善欠佳,隨后就診于我院。刻下癥:心悸頻繁發作,困倦乏力,頭暈耳鳴陣發,偶有胸悶、后背部不適,畏寒,四肢不溫,納可,眠安,大便質稀不成形,小便調。既往病史無特殊。查體:面色黯淡,口唇略顯紫紺,舌暗淡,苔薄白,脈沉遲。心電圖顯示:竇性心動過緩,心率47次/min;動態心電圖顯示:24 h總心搏65 076 次,平均心率45 次/min,最慢心率30 次/min,最快心率96 次/min。竇性停搏30 次,最長R-R 間期2.9 s。西醫診斷:病態竇房結綜合征。中醫診斷:遲脈證,陽虛血瘀證。治法:溫陽活血、益氣復脈。處方:黃芪15 g,炙附子6 g(先煎30 min),太子參15 g,生地黃12 g,桂枝6 g,柴胡8 g,細辛3 g,炙麻黃6 g,川芎8 g,當歸12 g,三七6 g,甘草9 g。14 劑,水煎服,每日1 劑。

2019 年9 月27 日復診,服藥后心悸發作頻率減少,畏寒乏力頭暈減輕,但口干喜飲,大便干,偶有胸悶。復查動態心電圖:24 h 總心搏70 404 次,平均心率48 次/min,最慢心率36 次/min,最快心率102 次/min,房性期前收縮30 次,未見停搏。處方:西洋參10 g,黃精15 g,生地黃30 g,炙附子6 g,炙甘草6 g,桑椹10 g,桂枝6 g,三七3 g,知母10 g,黃芪20 g,補骨脂15 g。14 劑。

2019 年12 月24 日三診,病人于當地醫院服用上方近3 個月,現無明顯不適,諸證緩解。復查動態心電圖:24 h 總心搏802 93 次,平均心率55 次/min,最慢心率42 次/min,最快心率94 次/min,房性期前收縮6 次。

按語:本例為中年女性病人,心慌胸悶,頭暈耳鳴,畏寒肢冷等陽虛血瘀病證明顯。心陽虧虛,功能失職,鼓動乏力,氣血不行,故見面色口唇黯淡,畏寒肢冷;腎陽不足,真陽匱乏則臟腑功能降低,溫煦不能,心率減慢,這是心動過緩的根本病機。法從證立,方從法出,故選用具有益氣溫陽活血作用的自擬方——滋腎活血方加減。方中黃芪、太子參、甘草益氣助血;炙附子大辛大熱溫補腎陽,兼以強心;桂枝溫通心陽,使補而不滯;輔以小劑量麻黃辛溫宣散,條暢氣機,與細辛、桂枝相輔相成使血脈充實、心陽無礙;使以三七活血,血行則瘀去。二診時略有傷陰之證,調整處方,兼用益氣溫陽之品,改用具有養陰之功的西洋參,并增加生地黃用量,使溫補而不傷陰,病人長期服用癥狀緩解明顯。

3 小 結

室性期前收縮、病態竇房結綜合征都是臨床常見的心律失常類疾病。針對期前收縮的治療已有多類機制明確的抗心律失常藥物及趨于成熟的射頻消融技術,然長久的臨床運用和研究發現,抗心律失常類藥物亦能導致多種心律失常的發生,射頻消融術后亦有一定的復發率,更有部分病人因心理作用排斥西藥或射頻消融術而直接求診于中藥治療。病態竇房結綜合征的治療目前尚缺乏有效的口服藥,指南均推薦起搏器植入術,很多病人出于對起搏器的拒絕或經濟壓力而不能接受其治療,亦選擇中醫中藥。劉如秀教授認為,中醫藥對心律失常的治療效果肯定,且具有很多優勢,如尚未發現藥物致心律失常的副作用,價格相對低廉,能根據病人病情的變化辨證論治、靈活處方,達到整體治療的目的等。劉如秀教授亦強調,從腎論治心律失常類疾病理論充實,效果顯著,但臨證的關鍵在于準確辨證,辨清心腎氣血陰陽虧虛的不同及兼夾證的特點,臨證立法,方從法出,法隨方立,方能取得較好的臨床療效。