符德玉教授綜合療法治療心悸經驗

史默怡,陳曉喆,符德玉

作者單位 1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西結合醫院(上海200437);2.上海市中醫藥大學

心悸是常見的臨床癥狀,發病年齡有年輕化趨勢,癥狀多見心慌難過,悸動不安,自覺心臟重搏不能自主,同時可伴有善驚易恐、憂思焦慮、急躁易怒、倦怠乏力。治療時應注重補氣法與理氣法,遣方用藥時需分清補益與祛邪的主次權重,為防止病情反復推薦綜合的治療方法。符德玉教授,博士生導師,主任醫師,上海中醫藥領軍人才,從事中醫防治心血管疾病三十余年,現將其辨證論治和防治心悸的思路和經驗總結如下。

1 對病因病機認識

心悸的病機虛實相兼,虛證更為多見,更為關鍵。《黃帝內經》:“心者君主之官,神明藏焉,其華在面,其充在血脈”,心悸虛者多與氣血不足,甚至大氣下陷導致心失所養密切相關。或有因虛致實,氣血不能如期而至營養心神。因此,臨床遣方用藥時宜分清虛實主次權重再決定治療策略,不可徒加攻邪或滋膩之法。

心悸病位在心,與脾、肝、腎密切相關。脾胃虛弱生化乏源,心失所養,引發心悸。腎陰虧損,陰虛火旺,上擾心神,形成心悸。更年期女性以及生活工作壓力較大人群,可見肝郁氣結,肝失疏泄,郁結化火,上擾心神之證。

辨兼證。血瘀可見胸悶不舒,胸痛時做,舌質紫暗或有瘀斑,脈澀或結代;痰飲有痰熱互結,寒飲互結之辨,癥可見面部油膩,胸悶煩擾,口中黏膩,渴不飲水,嘔吐痰涎,大便不爽,舌苔厚膩,脈滑。肝風夾濕熱痰氣上擾,可見頭昏頭脹,厭食腹脹,口苦泛惡,大便不調,小便短赤,舌苔黃膩,脈弦數。

2 遣方用藥經驗

辨證勿忘先別陰陽,首先從面色、神態、飲食、二便抓住重心。

2.1 注重補氣與理氣 《脾胃論》言:“氣者,精神之根 蒂也”,“宗氣”聚胸中助心脈以行營血。心脈的充實和搏動強弱均勻與氣密切相關。氣機的升降出入異常,運動受阻可表現為“氣逆”“氣陷”“氣脫”“氣閉”,病在心可表現“驚”“悸”“悶”“痛”。在治療上補氣的同時更注重理氣,用藥多配伍理氣和行氣藥,行氣的同時也避免甘緩壅滯氣機。對氣虛、氣陷明顯的病人另久煎人參取汁與藥液相兌,或予升陷湯。補心氣常用桂枝、炙甘草、景天三七。

2.2 靈用合方,適時攻補,安和五臟 心悸病程早期病機較單一,久病病機復雜,可涉及多個臟腑,表現為虛實相兼,表里相兼,氣血同病。使用合方要點為緊扣病機,體現攻補兼施,寒溫并用,整體與局部兼顧。應用合方可有病機相合、病癥相合、藥力相合之法,以期提高治療效果。符德玉教授常用的合方有:歸脾湯與逍遙方、自創降壓方、二仙湯、三仙湯、六味地黃丸、葶藶大棗瀉肺湯、二陳湯的合方;逍遙散、小柴胡湯、柴胡疏肝散、四逆散與梔子豉湯、黃連溫膽湯合方;另外組合加減方劑:補陽還五湯、天麻鉤藤飲、八珍湯、三仁湯。對脾虛泄瀉病人,可予理中劑為末外敷于臍中。

2.3 妙用疏肝解郁法 《素問·血氣形成志篇》曰:“行樂志苦,病傷于脈。”心主血脈。現代人因工作生活環境,導致長期焦慮緊張,思慮過多,睡眠不足,又缺乏體育活動,久之,氣血不順,病生于心脈。《靈樞·口問篇》云:“心者,五臟六腑之主也,憂愁則心動,心動則五臟六腑皆搖。”因此,在治療中采用疏肝之法,使用四逆散、小柴胡等柴胡劑,對年齡較小及就診時除心悸外無明顯不適主訴的病人,可取得良好療效。

2.4 巧用生鐵落 生鐵落,具有平肝鎮驚、解毒斂瘡、補血之效,味辛,性涼,歸心、肝經。生鐵落飲,最早論述見于《黃帝內經》,只生鐵落一味,后世在此方上加減配伍治療癲狂癇,在明·張介賓《景岳全書》、明·王肯堂《證治準繩》、清·程鐘齡《醫學心伍》中均有描述,以大劑量(80～120 g)煎湯帶水,再納入他藥。心藏神,諸惕驚悸皆傷神,神傷臟腑乃應。符德玉教授在治療心悸心虛膽怯,肝陽上亢證型,特別是兼見失眠多夢噩夢煩擾者,遣方時不忘加生鐵落配伍,可起到重鎮、清心、安神、滌痰之效,其作用機制包括:金克木之制,具有下氣之功。常用劑量15～30 g,久煎,幾劑見效。但因其性涼,且為金屬,遂不可久服,肝、脾、胃虛寒者忌服。另有現代醫家使用生鐵落治療臟燥、小兒疳積、神經衰弱,概其潛陽鎮逆開結之功[1]。

2.5 運用綜合的調節體質理念 心悸病人病情容易反復,“愈后防復”的治療理念應貫穿整個疾病的治療中。人體的體質狀態是有差異的,調和體質,將有助于改善預后。通過功法的練習改善體質,不失為好的方法,符德玉教授推薦八段錦和自創恬淡疏肝調息操。恬淡疏肝調息操是由五禽戲中“鹿戲”化載而來,簡單易學,適和廣大辦公人員及老年人操作。其功法動靜相兼,神與形合,有助于氣血流通,疏肝理氣,通過臨床觀察發現長期操練本類功法操可鞏固治療。

音樂同樣具有很好的心理疏導、安和五臟作用。《樂記》曰:“樂者樂也,琴瑟樂心;感物后動,審樂修德;樂以治心,血氣以平。”《理瀹駢文·略言》是一本專門記述外治法的論著,云:“七情之病,看花解悶,聽曲消愁,有勝于服藥者也”。古書記載金元四大家張子和在《儒門事親》中記載了多例音樂治病的醫案,目前的臨床研究也證實五行音樂改善心血管疾病后焦慮抑郁狀態,促進康復。在臨床中通過五音對五臟、五志的關系選用不同的音樂,例如:對于肝郁氣滯、脅肋脹悶的病人選聽《姑蘇行》《鷓鴣飛》《春風得意》等具有促進氣機上升宣發的角調音樂;對心脾虛弱、神疲乏力、行寒肢冷的病人選用《紫竹調》《喜相逢》《山居吟》等促進氣機升提的音樂;對心煩意亂、失眠多夢、腰膝酸軟病人選用《梁祝》《梅花三弄》《平沙落雁》等具有潛降作用的羽調音樂。音樂治療因其具有生理心理效應,調和病人體質,安和五臟,鞏固治療,改善預后。

3 典型病例

病人,女,66 歲,2018 年5 月9 日初診,因心悸1個月,低熱2 周就診,病人既往有高血壓病史10 年,動脈粥樣硬化病史,腦梗死個人史,甲狀腺結節,糖耐量異常。1 個月前因感冒后出現心悸頻作,心悸不寧,時有頭暈,休息后改善,無黑朦,無明顯惡習嘔吐,心電圖檢查、實驗室檢查未見明顯異常。平素易煩躁焦慮,口干,日間低熱2 周(37.8 ℃),汗出乏力,動則加劇,喜熱飲,納谷不香,小便調,大便稀薄,夜寐欠安,入睡困難,舌胖苔白膩,脈弦細。四診合參,中醫辨證為心悸,證屬肝郁脾虛。予小柴胡湯加減,組方:柴胡12 g,姜半夏9 g,黨參12 g,炙甘草9 g,黃芩9 g,生姜6 g,大棗4 枚,炒扁豆12 g,山梔子9 g,淡豆豉18 g,淡竹葉9 g。7 劑,水煎服,每日1 劑,早晚分服。二診,病人自覺漸舒,心悸改善,每周發作2 次或3 次,余癥同前。二診予小柴胡湯合三仁湯(苦杏仁9 g,白豆蔻3 g,炒米仁18 g,滑石15 g,厚樸9 g)加生鐵落30 g、酸棗仁20 g、夜交藤15 g,音樂處方:《姑蘇行》《鷓鴣飛》,并囑練習恬淡疏肝調息操。三診,病人心慌、心悸較前明顯改善,偶有發作,低熱已休,心煩焦慮較前改善,睡眠、血糖亦較前改善。予二診方加炒二芽各30 g。四診,病人自訴心悸未見明顯發作,服藥后覺舒,心情明朗,夜寐及飲食均改善,舌胖苔薄白,脈細,遂予小柴胡湯合歸脾湯,并囑如見效可不需復診,但仍需堅持音樂及練操善后。

按語:此病人病機虛實夾雜,可見氣郁、氣虛、痰濁之象,治療時分緩急主次,病人素有肝郁氣滯兼有痰濁,復感外邪,導致邪犯少陽,樞機不利,出現心悸,往來寒熱,口干,胃納不馨,亦見氣郁痰濁化熱之象,遂首診予小柴胡湯合梔子豉湯,和解少陽、疏肝解郁、清熱除煩,以除表之急,為標本兼治。二診予小柴胡合三仁湯,著重疏肝化濕除熱,并予生鐵落、酸棗仁、夜交藤,重鎮、清心、安神、滌痰。三診兼顧健脾和胃,效不更方。四診時可見痰濁漸化,少陽得和,故以小柴胡湯合歸脾湯善后,以疏肝健脾補氣。四診后病人再未復診。