風濕性關節炎治療用藥探討

孫云柯 姚金龍 吳睿哲 孫紹裘

1.湖南中醫藥大學，湖南長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南長沙 410005

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性的自身免疫性疾病，主要臨床表現為滑膜炎、軟骨損傷和對稱性關節損傷。它好發于手足等小關節，也可累及關節外其他系統，主要變現為關節僵硬、腫脹、疼痛，甚至導致關節畸形、功能喪失、嚴重致殘。類風濕性關節炎的患病率為5%～10%，存在地域差異性，北美地區以及歐洲北部各國家為高發地區，此外，該病還存在種族差異性，印第安人發病率明顯高于白種人和黃種人，女性較男性易患病，并且RA 患者的功能性殘疾會使得其工作能力和社會參與度降低，醫療費用增加，進而導致社會負擔增加[1]。該病目前發病原因以及發機制尚不完全清楚，目前懷疑與諸多因素有關，其中遺傳因素、環境因素以及性激素水平因素為RA 發病的公認危險因素[2]，目前西藥市場上不論是早期的小分子化學合成藥物，還是后期的大分子生物類制劑，不管是抑制疾病炎癥因子還是直接靶向疾病致病通道，都難以完全治愈RA[3]。中醫藥毒副作用少，同時可有效緩解西藥所帶來的不良反應，在現階段的RA 治療中起到至關重要的作用[4]。類風濕性關節炎的常見證型是肝腎不足、痰瘀痹阻證，以此確定了治療上宜補肝益腎、化痰祛瘀、通痹止痛的指導思想，自行擬方組藥后，通過長期臨床觀察，證實其療效確切。

1 RA的常見病因病機

類風濕性關節炎屬于中醫的“痹證”范疇，中醫對其病因病機認識較早。早在《黃帝內經》中的《素問·痹論篇》就有：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”《中藏經·論痹篇》也有：“痹者，風寒濕之氣中于人臟腑之為也”的論述。由此可見最初中醫認為痹癥的病因在于風寒濕三邪作用于人體而為病。而《華氏中藏經》也論述道：“五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹也。”外邪侵襲、內臟虧虛，使患者經脈氣血閉阻不通，也可出現痹證。《儒門事親》曾有“痹病以濕熱為源，風寒為兼”相關論述。除了外邪和內因之外，痹病的病因病機還有其他的原因，如《醫林改錯》就認為“痹癥有瘀血”，《丹溪心法》提出“風濕與痰飲流注經絡而痛”。《類癥治裁·痹癥論治》也曾論述：“痹久必有痰濕敗血瘀滯經絡。”由此，中醫開始認識到痹證不僅是由外因和內因導致，痹病病程綿長，難以治愈，和痰瘀互結也有很大關系。由此可見，虛、寒、濕、熱、瘀為痹癥病因病機之最關鍵，虛實夾雜，遷延難愈。

2 診斷標準

西醫診斷標準：①晨僵至少持續1 h，持續6 周或以上。②至少同時有三個關節區、軟組織腫或積液，持續6 周或以上。③掌指關節、近端指間關節或腕關節中至少有一個關節腫脹或有積液，持續6 周或以上。④對稱性的關節炎，持續6 周或以上。⑤皮下出現類風濕結節。⑥血清類風濕因子陽性。⑦X線片改變，顯示有骨侵蝕或有明確的骨質疏松以及關節間隙的狹窄。上述7 項中有4 項或是4 項以上者即可診斷為類風濕性關節炎。

中醫診斷標準：①患者出現關節疼痛、腫脹、晨僵等表現。②患者兼見大便溏薄、腰膝酸軟、自汗等癥。③舌脈象：舌淡苔膩，舌體胖大，脈沉遲或濡。

3 注重預防疾病發生和疾病的進一步進展

臨床工作中，需重視“上工治未病”的思想，提倡預防治療的重要性，具體歸納為“十六字原則”，即“未病先防、欲病救萌、愈后防復、既病防變”。早在仲景《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》就有敘述：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”著重強調了治未病的思想。楊昆蓉等[5]認為痹證的形成，是風寒濕邪侵襲。衣蕾[6]也認為邪侵入是發病的重要條件，提出風、寒、濕、熱外邪入侵是疾病形成的重要條件。何弈停等[7]將病因概括為“邪”“虛”兩個方面，及外邪與內虛。周仲瑛[8]在《中醫內科學》中強調正氣不足，則風寒濕熱外邪入侵，發為此病。因此，治療類風濕性關節炎亦需“未病先防”。類風濕性關節炎未有發作，患者應該加強體質，防止外邪入侵，平時注意保暖，遠離風寒濕邪氣。類風濕性關節炎遷延難愈常常引發機體其他部位的病變，相當一部分類風濕性關節炎患者后期會出現胸膜炎、心包炎等疾病[9-10]。因此當其急性發作，需要早期中西醫學結合治療，防止病情深度惡化，病情控制以后，要善于調養，防止病情反復，引起小關節畸形，關節功能障礙等不可逆變化。

4 驗案舉例

4.1 案例1

患者伍某，女，67歲。因“雙手指間關節腫痛6年、再發加重1 周”前來就診。現病史：患者自訴6年前無明顯誘因開始出現雙手指間關節冷痛，當時未予以重視，自行予以熱敷、活絡油外擦、膏藥外用等治療后可緩解，病情容易反復。2年前病情反復次數頻率增加，在當地醫院行相關檢測后診斷為“類風濕性關節炎”，治療后未有明顯好轉。半年前，雙手晨起開始出現指尖關節僵硬，疼痛加劇，活動不利，需要被動活動1 h 左右方可好轉，多方求醫治療，無明顯好轉，二便調，納食可，夜寐欠安。既往有“高血壓病”病史。查體：雙手未見明顯畸形，膚溫正常，雙手指間關節局部壓痛（+），尤以左、右手食指指尖關節壓痛（++）壓痛明顯。脈細數，舌紫黯，少苔。X 線片（雙手正斜位）顯示：未見明顯骨質異常。實驗室檢查：類風濕因子陽性，其余項目均為陰性。

臨床辨證認為，該患者辨病西醫：類風濕性關節炎，中醫：痹癥，證型：肝腎不足，脈絡瘀阻證，治法：補肝益腎、祛瘀活絡，通痹止痛，給予舒筋通痹自擬方治療，具體用藥：獨活15 g，杜仲10 g，骨碎補10 g，熟地10 g，秦艽10 g，牛膝10 g，桂枝10 g，淫羊藿10 g，威靈仙10 g，狗脊10 g，伸筋草10 g，桃仁10 g，紅花6 g，甘草6 g。14 d 為一療程，再來復診。服藥14 d 后二診，患者疼痛情況明顯減輕，晨僵情況改善。藥物繼續守原方，共服用28 d 后復診，患者癥狀基本消失。囑其休息1 周后繼服1 個療程，以鞏固療效，不適隨診。3 個月、1年后電話隨訪，患者病情穩定，未有反復。

4.2 案例2

患者魯某，女，72 歲。因“雙手指關節疼痛2年，再發加重1 周”前來就診。現病史：患者自訴近2年來出現雙手指關節疼痛，活動時常感屈伸不利，晨起時為甚，偶感麻木，后逐漸出現手指關節腫脹變形，前往當地醫院就診，診斷“類風濕性關節炎”，經治療病情較前緩解，1 周前受涼后出現腫痛加重，雙手指關節明顯紅腫，遂來我院門診就診。大小便正常，飲食欠佳，睡眠一般。查體：神清，雙手指膚溫稍高，雙手食指、中指掌指關節、指間關節增粗伴局部明顯壓痛，活動受限，屈伸不利，活動痛，脈沉細，舌暗，苔白膩。實驗室檢查：類風濕因子陽性。

臨床辨證認為，該患者辨病西醫診斷：類風濕性關節炎，中醫診斷：痹證，證型：肝腎虧虛，寒濕痹阻證，治法：補益肝腎，祛風除濕，通經止痛，給予舒筋通痹自擬方治療，具體用藥：獨活15 g，熟地10 g，秦艽10 g，牛膝10 g，桂枝10 g，淫羊藿10 g，威靈仙10 g，骨碎補10 g，狗脊10 g，伸筋草10 g，細辛6 g，杜仲10 g，防風10 g，甘草6 g。14 d 為一療程，再來復診。服藥1 個療程后來我院門診復診，患者自訴疼痛較前明顯緩解，活動較前改善，晨起時僵硬感有所減輕，治療有效，方劑不做調整，后患者堅持服用2 個療程后，癥狀基本消失。囑定期復查，不適隨診。隨訪1年病情未反復。

5 討論

RA 常常反復發作，是一種以關節和關節周圍組織非化膿性炎癥為主的慢性全身性自身免疫病。臨床上目前沒有特效的根治方法，中醫辨證施治是本病較為理想的治療方法。在臨床上，可給予舒筋通痹自擬經驗方治療RA，能顯著減輕患者臨床癥狀，調節其免疫功能，提高生活質量。縱觀全方，以獨活寄生湯化裁，血瘀者佐以桃仁、紅花等予以祛瘀止痛，風寒濕邪痹阻者予以防風、細辛祛風除濕，溫經通絡，辨證施治，見證擬方。方中仍以獨活為君藥，并以防風、細辛祛風化濕、散寒止痛；秦艽祛寒化濕，肉桂通絡止痛、入骨搜風為臣藥；杜仲、骨碎補、川牛膝、淫羊藿、威靈仙、狗脊、伸筋草強壯筋骨、補益肝腎，桃仁、紅花活血祛瘀共為佐藥；甘草調和諸藥為使藥。眾多學者研究總結獨活寄生湯治療RA 的作用機制主要為以下四點：①抗炎鎮痛；②免疫調節機制[11-12]；③抑制RA 滑膜炎[13]；④骨保護機制[14]。范莉等[15]研究發現獨活提取物有明顯的抗炎作用，可顯著改善大鼠的足腫脹。巨鮮婷[16]研究發現桑寄生有明顯的鎮痛、抗炎作用，效果與阿司匹林相近。在動物實驗中吳廣文等[17]發現，獨活寄生湯可通過調控miR-146a/-155-NF-κB/p38 MAPK 信號通路，抑制關節炎癥反應。臨床上，張勇等[18]運用獨活寄生湯治療肝腎虧虛型類風濕關節炎的臨床效果觀察，發現使用獨活寄生湯輔治肝腎虧虛型RA 患者臨床效果顯著，有利于促進患者康復。邊志強[19]運用桂枝芍藥知母湯合獨活寄生湯治療類風濕關節炎發現，患者疼痛、肢體腫脹、晨間關節僵硬等情況均有改善。閆俊等[20]臨床上運用活血通痹膏外用聯合TDP 治療儀治療RA 痰瘀痹阻型，可改善患者臨床癥狀，緩解患者關節腫脹、壓痛，提高患者生活質量。查閱文獻，以及結合臨床上的用藥經驗，筆者認為中醫藥治療類風濕性關節炎效果明顯，值得推廣。