老年重度胡蜂蟄傷患者1例救治體會

方 潔 李雪苓

1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽合肥 230000；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院臨床教學科，安徽合肥 230000

胡蜂蜇傷是我國山區常見急癥，多發生于夏秋季節[1]，患者多為農民。近些年由于生態保護給蜂類提供了良好生長環境，加之人們戶外活動的增加，蜂蟄傷發生率隨之上升，且病死率高，社會危害大。蜂毒成分復雜，進入人體可致中毒性疾病，其實質為生物毒性損傷，能引起嚴重的全身過敏反應、累及多臟器功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），重者可導致死亡或遺留嚴重的器官功能障礙[2]。2019年10月安徽省中醫院（我院）急診科成功救治一例重度胡蜂蜇傷致MODS患者，現報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患 者 男，72歲，務 農，2019年10月7日 上 午8時在野外勞作時被群蜂蜇傷頭部，出現局部瘙癢、疼痛，未予處理；約0.5 h后出現頭部蜇傷處腫脹，伴頭痛頭暈、惡心嘔吐，嘔吐2次，嘔吐物為胃內容物。就診當地衛生院查血常規示：白細胞14.1×109/L，中性粒細胞百分比76.7%；血生化示：血肌酐41.0 mmol/L，尿素氮8.84 mmol/L；心肌酶示：肌酸激酶371 U/L，乳酸脫氫酶3100 U/L。予抗過敏、補液治療后，皮膚瘙癢癥狀好轉，仍有頭暈、惡心，并出現肉眼血尿，于7日下午4時就診我院急診科，急查血常規示：白細胞16.81×109/L，中性粒細胞計數16.9×109/L，紅細胞計數3.32×1012/L，血紅蛋白105 g/L；血生化示：谷丙轉氨酶414 U/L，谷草轉氨酶＞750 U/L，血清總膽紅素64.4 μmol/L，尿素氮9.8 mmol/L，葡萄糖7.6 mmol/L；凝血常規示：凝血酶原時間138 s，部分凝血酶原時間110.9 s。予蜂蟄傷處刺絡放血，中藥外敷后收治入院。自訴既往無特殊病史，無食物、藥物過敏史。體格檢查：體溫36.6℃，心率64次/ min，呼吸17次/ min，血壓166/80 mmHg，神志清楚，精神差，頭頂多處蜇傷，局部腫脹明顯，壓痛（+），心律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

1.2 輔助檢查

血 常 規 示：白 細 胞 計 數16.92×109/L（3.5～9.5×109/L，此為參考值，后同），中性粒細 胞 百 分 比97.1%（40%～75%），紅 細 胞 計數3.73×1012/L（4.3～5.8×1012/L），血 紅 蛋 白118 g/L（130～175 g/L），血小板計數86×109/L（125～350×109/L）。肝 腎 功 能 示：谷 丙 轉 氨酶599 U/L（9～50 U/L），谷 草 轉 氨 酶2196 U/L（15～40 U/L），總膽紅素52.70 μmol/L（3.42～20.52 μmol/L），直 接 膽 紅 素18.77 μmol/L（0.00～6.84 μmol/L），間接膽紅素33.93 μmol/L（1.70～17.00 μmol/L），肌酐236.6 μmol/L（57～111 μmol/L），尿素氮19.73 mmol/L（3～9.2 mmol/L），白蛋白39.7 g/L（40～55 g/L）。心肌酶譜示：肌酸激酶10746 U/L（0～171 U/L），肌酸激酶同工酶411 U/L（0～24 U/L），肌紅蛋白1066.1 ng/mL（0.0～85.0 ng/mL），乳酸脫氫酶2874 U/L（125～220 U/L）。電 解 質 示：血 鉀4.86 mmol/L（3.5～5.1 mmol/L），鈉132 mmol/L（137～145 mmol/L），總二氧化碳16 mmol/L（20～30 mmol/L），鈣1.95 mmol/L（2.10～2.55 mmol/L）。凝血功能示：凝血酶原時間12.9 s（9～13 s），部分凝血酶原時間99 s（25.0～33.8 s）。胃功能檢測示：胃蛋白酶原Ⅰ35.2 μg/L（70～165 μg/L），胃蛋白酶原Ⅱ 50.2 μg/L（3～11 μg/L），胃泌素17 57.9 pmol/L。免疫組合示：乙肝病毒表面抗原（+），乙肝病毒核心抗體（+）。大便常規+隱血示：隱血（+）。尿常規示：酮體1+，隱血3+，白細胞1+，膽紅素陰性。床邊心電圖示：竇性心律。

1.3 診斷

①胡蜂蟄傷；②MODS；③慢性乙型病毒性肝炎。

1.4 治療

根據胡蜂蜇傷規范化診治中國專家共識[3]，予以下列治療。①傷口處理：胡蜂蜇傷一般無蜂針殘留，局部予生理鹽水沖洗消毒后，以三棱針均勻密集點刺傷口周圍，并拔罐10～15 min。再將6～8片季德勝蛇藥片（精華制藥集團股份有限公司，國藥準字Z32020048，批號：21180733）研粉水化后敷于患處。②肌肉注射馬破傷風免疫球蛋白（上海賽倫生物技術股份有限公司，國藥準字S20043066，2批號：0180911）1500 U。③吸氧，嚴密監測生命體征，抗過敏，預防感染。④保護臟器功能：保護肝臟功能，預防應激性潰瘍，補液利尿。⑤血液凈化治療：間斷行床旁連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）以清除蜂毒，糾正內環境紊亂。⑥血必凈（天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字Z20040033，1903151）拮抗內毒素，輸注紅細胞懸液糾正貧血，補充蛋白。⑦中醫藥治療：清熱解毒之劑口服，黃苓解毒泄濁顆粒（安徽中醫藥大學第一附屬醫院，國藥準字Z20090002，批號：20190520）灌腸。患者治療5 d后復查，凝血常規、心肌酶譜、肝腎功能已改善，24 h尿量0 ml。此后3周繼續間斷行CRRT，并中藥制劑保留灌腸以助腎功能恢復，患者尿量逐漸增加，維持在800 ml左右。治療期間患者出現腎性貧血、肺部感染、低蛋白血癥，經輸血、抗生素治療后病情得到有效控制。11月8日復查肝功能、血常規、凝血功能正常，腎功能恢復，仍有貧血、白蛋白較低，囑患者回當地醫院鞏固治療。

2 討論

蜂蟄傷是一種生物損傷，蜂毒成分主要為肽類（蜂毒肽、蜂毒明肽）、酶類（透明質酸酶、磷脂酶A2）、生物胺類（組胺、乙酰膽堿）等[4]。在干蜂毒中蜂毒肽的含量約為50%，是蜂毒致病的主要因素，磷脂酶A2約占12%，與蜂毒肽協同作用可導致溶血，透明質酸酶含量為2%～3%，是主要的過敏原及“擴散因子”。蜂毒進入人體后，主要通過血液和淋巴液吸收，經腎臟排泄。蜂毒中的生物活性物質可以使血管通透性增加、外周血管擴張、平滑肌痙攣[5]，抑制心臟活動[6]，出現血壓下降、胸悶氣促等臨床表現。蜂毒肽與磷脂酶A2相互協同引起膠體滲出性溶血[7]，可延長血液凝固時間。蜂毒能顯著提高白介素、免疫球蛋白的含量，引起免疫反應[8]，表現為白細胞急劇升高[7]。其他還可引起膽紅素、谷丙轉氨酶升高，嚴重者可出現急性肝功能衰竭。多次被蜂蟄傷的患者機體可迅速致敏，出現呼吸肌痙攣，喉頭水腫[4]。研究發現，在蜂毒引起的器官功能損傷中，腎臟的損害排在首位，主要由于蜂毒可以直接損傷腎組織，溶血機制下在腎臟形成管型，引起腎小管壞死，而蜂毒引起的血壓下降一定程度上又使腎臟血流灌注減少[9-10]，臨床早期表現為血紅蛋白尿[11]，隨病情惡化可出現少尿、無尿、血肌酐飆升。胡蜂科蜂毒肽含量較高，更易造成人體臟器功能損害[12]。

Xie等[13]研究表示，急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是蜂蟄傷后常見的嚴重并發癥，發生率高達21～80%，死亡率為22.73～23%，而合并MODS的AKI患者死亡率甚至可達60%。國內外學者發現，毒蜂種類、個體對毒液的敏感度、年齡、疾病史是重癥蜂蟄傷患者發生過敏反應的危險因素，而傷口數達15處及以上的患者更易出現心肌、肝臟、腎臟的損害[12，14]。陳萍等[15]認為蜇傷處多、未及時就診、頭部蜇傷、貧血、蜇傷后24 h補液量不足是蜂蟄傷后AKI發生的獨立危險因素。Luan等[16]研究顯示，較非老年組患者，老年組患者存在AKI程度重，轉歸時間長，恢復差，AKI后MODS發生率及死亡率升高現象。汪靜[17]研究進一步證實年齡高于60歲是重癥蜂蟄傷患者死亡的獨立危險因素。患者在蜂蟄傷后出現白細胞升高可作為早期判斷病情嚴重程度的指標之一[18]。而有研究證實了蜂蟄傷后出現谷丙轉氨酶升高、肉眼血尿是AKI及MODS發生的敏感指標[19-20]。

蜂毒素治療目前尚無特效藥物，早期診治是蜂蟄傷治療的關鍵[21]。研究發現，激素治療的基礎上采用序貫血漿灌流聯合血漿置換、連續靜-靜脈血液濾過治療，能有效清除炎癥介質、蜂毒及有害物質，維持水、電解質、酸堿平衡，縮短患者住院時間，提高治愈率[22]。中醫藥治療重癥蜂蟄傷患者的相關報道較少，中醫認為蜂毒為風火毒邪，主要證候為火熱熾盛證[23]。季德勝蛇藥片內服具有清熱解毒、活血止痛、攻毒散結的功效，外用能消腫止痛，治療蜂蟄傷患者能有效降低血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素及血肌酐、尿素氮水平[24]。張淑娟等[25]研究發現益氣通腑中藥灌腸可降低患者炎癥反應，對防治MODS有一定療效，值得推廣。本例患者年已七旬、頭部多處蜇傷、傷口未及時處理，入院時已出現肉眼血紅蛋白尿，心肌、肝腎功能受損，考慮病情進展迅速，立即予以抗過敏、堿化尿液、抗感染、補液、保護臟器功能等處理。監測生命體征平穩，股靜脈置管后安排血液凈化治療，病情逐漸緩解，結合中藥灌腸治療，腎功能恢復。