非接觸宮腔鏡技術在婦科疾病診治中的應用方法及效果

覃燁 湯華 盧廣安 王立蕓 唐亞軍 林小鳳 吳美英

宮腔鏡技術作為經自然腔道內鏡技術的典型代表,越來越廣泛的應用于臨床,成為婦科運用率較高的一種診療手段。因其能夠精準地對子宮腔進行檢查和治療,成為“宮腔內病變診斷的金標準”［1］。但傳統的宮腔鏡因需放置陰道窺器和宮頸鉗,鏡體直徑大,可能會對患者造成一定的不適感甚至盆腔疼痛,進而引起迷走神經反射［2］。在這種狀況下,患者所表現出來的負面情緒增加,排斥宮腔鏡檢查的工作的開展,嚴重時,還會導致醫患矛盾激化。在這些干擾因素下,傳統宮腔鏡應用范圍和推廣受到了一定的限制。近年來,隨著非接觸宮腔鏡技術(陰道內鏡)的引入,使得門診無創宮腔鏡的診斷和治療成為可能。非接觸宮腔鏡技術不需使用窺器和宮頸鉗,不擴張宮頸,無需麻醉,患者可在極其放松的狀態下進行宮腔鏡檢查,患者滿意度高,成為門診宮腔鏡檢查的優良方式［3］。本研究使用的是德國KARL STORZ 的 CAMPO TROPHY scope 宮腔鏡,該種內鏡的直徑較傳統宮腔鏡小,其內鏡直徑2.9 mm,連續灌流檢查外鞘直徑3.7 mm,需行宮腔鏡手術時,可以將直徑4.4 mm 的操作外鞘推入主動位置,通過5Fr操作孔置入半硬性手術器械,從而完成手術［4］。因此,非接觸宮腔鏡技術在進一步擴大診療范圍的同時,患者無需麻醉,創傷小,恢復快,可以做到即診即治,醫生和患者接受度高,因此非接觸宮腔鏡技術有望成為各級醫院門診宮腔鏡診治的首選方式。在本次研究中,以回顧性分析的方式選取2019 年3 月～2020 年12 月使用陰道內鏡進行婦科疾病診治的211 例患者進行研究。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年3 月～2020 年12 月需進行宮腔鏡檢查的211 例婦科疾病患者,對其進行基本資料搜集和研究,其適應證與禁忌證均較為明確。211 例患者的平均年齡(43.12±3.42)歲,病程20 d～3 年；均為已婚。按照其具體情況劃分：有性生活未生育的患者23 例(10.90%)、有陰道分娩史的患者133 例(63.03%)、有剖宮產史的患者55 例(26.07%),絕經期患者8 例(3.79%),近半年內有人工流產或者清宮手術史的患者28 例(13.27%)。

1.2 方法 211 例患者均行陰道內鏡檢查與治療。有190 例患者在無任何麻醉和鎮痛輔助用藥(阿片類鎮痛藥)下,不借助任何輔助器械,順利完成宮腔鏡檢查或檢查/手術,歸類于本研究成功病例。余下的21 例患者中,6 例使用靜脈復合麻醉,15 例給予阿片類鎮痛輔助用藥。且其中有5 例患者存在膨宮時疼痛不能耐受的現象,靜脈給予鎮痛輔助用藥；有2 例患者宮頸粘連嚴重,需用探針及小號擴宮棒在超聲引導下分離宮頸粘連,靜脈給予鎮痛輔助用藥；有3 例患者存在子宮極度后傾后屈的現象,宮腔鏡無法順應子宮頸進入宮腔,需使用宮頸鉗對宮頸進行牽拉以復位子宮,患者難以忍受宮頸牽拉痛,故而給予靜脈復合麻醉；有3 例患者為絕經期,宮頸萎縮,鏡體內鞘經宮頸外口進入宮頸管后,外鞘推入主動位置時患者有感覺疼痛不能耐受的現象,使用靜脈復合麻醉；有8 例患者存在宮頸管松弛致膨宮液外流現象,徒手夾閉外陰,仍無法保持穩定宮腔壓力,需使用宮頸鉗對宮頸前后唇進行鉗夾,以阻止膨宮液外流,靜脈給予鎮痛輔助用藥。21 例患者均在靜脈復合麻醉或鎮痛,借助器械輔助處理后,順利完成了陰道內鏡檢查或檢查/治療,但不符合陰道內鏡的非接觸操作理念以及免麻醉特點,因此歸類于本研究失敗病例。本次研究中所涉及到的檢查與手術操作,均由由受過宮腔鏡專業培訓,且有5 年以上內鏡操作經驗的婦科醫生完成。

1.2.1 手術設備及儀器 本研究使用的宮腔鏡為德國KARL STORZ 的 CAMPO TROPHY scope 宮腔鏡,其內鏡直徑2.9 mm,連續灌流檢查外鞘直徑3.7 mm,操作外鞘直徑4.4 mm,具備5Fr 操作孔可置入半硬性手術器械。以生理鹽水為膨宮介質,鏡體均經高壓或等離子滅菌。

1.2.2 術區消毒方法 常規消毒會陰皮膚,選取10 ml注射器,將其針頭取掉,吸取0.5%碘伏溶液,然后對準處女膜孔直接注入陰道,進行陰道灌洗。

1.2.3 陰道內鏡檢查及手術方法 患者取膀胱截石位,在對其外陰進行常規消毒鋪巾后,由處女膜孔置入非接觸宮腔鏡2.9 mm 的內鏡入陰道。適當的旋轉,來保證視野的清晰,從而檢查陰道壁、陰道穹隆與宮頸部,鏡體自后穹隆向上進入宮頸外口,當鏡體頂端到達宮頸內口水平時,將3.7 mm 的檢查外鞘推入主動位置而實現連續灌流。如果需要進行手術操作,則將4.4 mm的操作外鞘與3.7 mm 的檢查外鞘進行更換。所有病例的宮腔鏡實施的過程中,均進行同步超聲引導。

1.2.4 術后處理及隨訪 患者術后均口服抗生素3 d,禁盆浴2 周,已婚或有性生活女性禁房事1 個月。術后定期門診復查,觀察是否有發熱、腹痛、異常陰道出血和分泌物異常等,并且給予積極的處理措施。

1.2.5 注意事項 ①所有患者術前均不需進行宮頸預處理,術中若發現宮頸置鏡困難,可暫停操作,靜脈推注間苯三酚80 mg 稀釋于生理鹽水 100 ml,一般靜脈給藥 3～10 min 起效,15 min 后血濃度最高,給藥4 h 左右血藥濃度開始降低,因此術中無須重復給藥［5］。②若術前評估宮腔手術操作的可能性大,則直接使用操作外鞘,減少宮腔鏡反復進出宮腔的次數。③如果患者的子宮極度前傾前屈,則可在恥骨聯合上觸及宮體,適當下壓,鏡體得以順應宮頸及子宮體的屈度而置入宮腔［6］。④如果患者的宮頸口過于松弛,膨宮液自宮頸管外流的速度較快,這就使得宮內壓力不穩定或者小于預設壓力,此時,以非操作手的食指和拇指,將兩側大陰唇捏住,以緩解膨宮液流出速度。⑤部分病例如需要對其進行宮腔深度測量,可用比量法測定。將鏡體尖端觸抵宮底,此時以手指在陰道外口觸按宮腔鏡外鞘作為宮底位置標記,退鏡將鏡體尖端到達宮頸外口時,以另一個手指在陰道外口觸按宮腔鏡外鞘作為宮頸外口標記,鏡體取出后,測量兩手指間距離,即為宮腔深度［7］。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察190 例順利完成患者檢查與手術時間、疼痛評分、術中及術后確診情況、術后及隨訪情況。

1.3.1 平均用時 從鏡體置入陰道計為手術開始,確定檢查或者手術結束且鏡體自陰道取出計為手術結束。

1.3.2 疼痛評分 對于190 例未實施麻醉和鎮痛輔助用藥的患者,采用VAS 進行疼痛評分［8］。0 分表示無疼痛,1～3 分表示輕微疼痛,4～7 分表示中度疼痛,8～10 分代表難以忍受的劇烈疼痛,讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置。

2 結果

2.1 檢查與手術時間 單純進行陰道內鏡檢查的患者20 例,平均用時(33.1±11.2)s。行陰道內鏡檢查+手術治療的患者170 例,平均用時(385.2±24.5)s。其中,宮腔或/和宮頸粘連分離術平均耗時(456.2±13.2)s、宮腔或宮頸息肉切除術平均耗時(345.1±11.3)s、子宮內膜定位活檢平均耗時(112.7±11.4)s,殘留節育器取出平均耗時(124.3±15.4)s。

2.2 疼痛評分 VAS 評分0～3 分157 例(82.63%),VAS評分4～7 分33 例(17.37%),VAS 評分的中位數為3 分,平均VAS 評分(2.27±1.31)分。

2.3 術中、術后確診情況 術中鏡下診斷：宮頸輕度粘連11 例,宮頸中度粘連7 例,宮腔輕度粘連20 例,宮腔中度粘連6 例,宮腔重度粘連2 例,其中宮腔粘連合并宮頸粘連10 例。子宮切口憩室9 例。5 例避孕環殘留或嵌頓患者中,陰道內鏡檢查同時行殘留節育器取出術,吉妮環4 例,T 形環臂銅粒殘留1 例。子宮黏膜下肌瘤10 例,僅行陰道內鏡檢查。

術后病理診斷：子宮內膜息肉樣增生22 例(包括2 例合并子宮切口憩室,3 例合并宮腔/宮頸粘連),子宮內膜增生不伴非典型增生51 例(包括2 例合并子宮切口憩室,2 例合并宮腔/宮頸粘連),子宮內膜非典型增生6 例。子宮內膜萎縮合并炎癥4 例。單純子宮內膜息肉45 例(包括1 例合并子宮切口憩室,6 例合并宮腔/宮頸粘連),子宮內膜息肉合并子宮內膜增生不伴非典型增生13 例,子宮內膜息肉合并子宮內膜非典型增生2 例,子宮內膜癌3 例。

2.4 隨訪情況 所有病例術后及隨訪過程中,無陰道異常分泌物、陰道異常出血、腹痛、發熱等等不良反應出現。

3 討論

3.1 陰道內鏡優勢分析 檢查和手術成功患者的主觀疼痛VAS 評分的中位數為3 分,由此可以看出,患者基本都能耐受操作中的疼痛感,在減少麻醉藥物使用帶來的麻醉風險之外,更多的是患者的依從性、接受度更好,操作醫生的心理壓力更小,醫患可以在很愉悅輕松的狀態下完成檢查和手術。

宮頸組織非孕期呈閉合狀態,質地堅韌,缺乏彈性。傳統宮腔鏡外鞘直徑 5.5～6.0 mm,為了使鏡體可以順利的進入宮腔,術前需要對宮頸進行軟化、松弛等預處理。宮頸預處理方式大多分為機械性和藥物性兩大類,不管哪種方式都可能增加患者的不適感和不良反應的發生。陰道內鏡鏡體直徑小,不需要擴張宮頸口,因此無需進行術前宮頸預處理,從而減少了相關的操作風險和醫療費用,患者的依從性大大提高。Nappi C等［9］認為內鏡外徑減小1～2 mm,會使外鞘橫斷面減少50%～75%,內鏡小型化這一發展促使宮腔鏡手術作為門診手術的接受度越來越高。對于術中宮頸置鏡困難的患者,可于術中靜脈注射間苯三酚,間苯三酚是一種平滑肌解痙藥,但不具有抗膽堿作用。郝焰等［10］研究表明間苯三酚于宮腔鏡術中應用,用藥前后宮頸無阻力可通過的擴宮器號數有顯著差異,具有較大的臨床應用優勢。

對于宮腔鏡檢查中需行手術操作的病例,可通過5Fr 操作孔置入半硬性手術器械,進行相應的手術操作。本研究中宮頸/宮腔粘連的分離術、子宮內膜息肉切除術、殘留節育器取出術都能順利進行,尤其對于患宮頸、宮腔粘連,有生育要求的年輕患者,冷刀對粘連進行分離優勢尤其明顯,一方面刀頭小,對于不規則粘連操作更加精準,另一方面,沒有熱能器械的參與,不會對病灶以及周圍組織造成熱輻射副損傷,能更好的保護子宮內膜。由于陰道內鏡不使用陰道窺器,鏡體可靈活旋轉和移動,給手術操作創造了很多便利,醫生操作方便,患者獲益更多,依從性更好,從而達到即診即治的目的,使得非接觸宮腔鏡技術得到良好的發展和推廣［11］。

3.2 非接觸宮腔鏡技術影響因素分析 211 例患者中,成功患者190 例,失敗患者21 例,成功率為90.05%。相較李奇迅等［8］報道成功率72.82%升高,但與Nappi C等［9］報道成功率 83%～98%數據相近。分析可能本次研究病例大多為育齡期婦女,而且大多有陰道分娩史,宮頸口相對比較松弛,同時本次研究所有病例均由受過宮腔鏡專業培訓,且宮腔鏡工作經驗達5 年以上的高年資醫生操作有關。術者的操作熟練程度是影響陰道內鏡成功的關鍵因素［12］。

單純陰道內鏡檢查時間控制在25～45 s,在進行陰道內鏡檢查+手術治療的170 例患者中,宮腔或(和)宮頸粘連分離術平均耗時最長、宮腔或宮頸息肉切除術、子宮內膜定位活檢、殘留節育器取出術等手術耗時相對較短,但均控制在10 min 之內,有效地預防了經尿道前列腺電切術(TURP)綜合征的發生。

陰道內鏡沒有窺器束縛,鏡體可靈活移動旋轉,對于子宮位置偏曲的患者更為方便操作［13］。但對于極度前傾前屈或后傾后屈的子宮,需使用宮頸鉗對宮頸進行水平牽拉,牽拉宮頸可能會引起患者的不適感、疼痛感,因而需要麻醉或鎮痛來減緩患者的疼痛癥狀。

由于陰道內鏡鏡體直徑小,對于宮頸口非常松弛的患者,宮腔持續灌流壓力不能保持穩定,給宮腔鏡檢查及手術帶來極大的不便,僅用手指夾閉小陰唇仍不能保持宮腔壓力,此時,需要用宮頸鉗夾住宮頸前后唇,以減少膨宮液外流,此時患者感疼痛不適可給予麻醉或鎮痛干預。

對于宮頸萎縮、宮頸口嚴重粘連的病例,阻礙宮腔鏡進入宮頸外口。此時,需在超聲引導下用宮腔探針進行宮頸管及宮腔方向的探查,進行擴張分離后,再次置鏡進行相關檢查和手術［14］。

綜上所述,嚴格掌握陰道內鏡檢查和手術指征,始終秉持非接觸理念,充分發揮這種無創門診宮腔鏡診療技術的優勢,有效地降低患者的痛苦,提高患者的滿意度和依從性,擴大非接觸宮腔鏡技術診療疾病譜,提高門診宮腔鏡工作效率,從而進一步提高醫生的診療水平,為臨床工作提供可靠的幫助。同時,從目前的運用來看,其對設備的要求不高,適合在基層醫院進行推廣,應用前景良好。