外傷性前房積血的臨床治療分析

吳凌

近年來眼外傷的發生率急劇增加,眼挫傷是其中最常見的類型,是由于拳擊、球類等外力作用進而對患者眼球內部造成的嚴重損傷。外傷性前房積血是指患者眼球被鈍性打擊后,血管滲透性增加,虹膜組織以及眼球表面睫狀體出現撕裂傷,是一種臨床上常見的眼科疾病,眼球損傷后虹膜血管破裂出血,血液在前房積聚所致［1-3］。少量積血不造成嚴重的損害,不影響視功能,可完全吸收,但大量出血容易反復發作,遲遲不吸收的,接下來進而發生視網膜下出血、葡萄膜炎、繼發性青光眼、角膜血染、虹膜睫狀體炎,并有其他眼外傷疾病如脈絡膜裂傷、視神經挫傷、視網膜脫離等并發癥而嚴重影響患者視功能及預后,嚴重影響其生活質量和生命安全［4-6］。因此采取積極、恰當的治療措施對患者生活質量有著重要意義。本次研究選取本院2018 年1 月～2020 年6 月收治的70 例外傷性前房積血患者進行臨床分析,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2018 年1 月～2020 年6 月本院收治的70 例外傷性前房積血患者,其中男49 例,女21 例；外傷部位：均為單眼,左眼外傷36 例,右眼外傷34 例；年齡13～71 歲,平均年齡(26.5±16.5)歲；致傷原因：34 例為拳頭擊傷,21 例為碰撞傷,4 例為酒瓶砸傷,6 例為土塊擊傷,5 例為其他原因；合并傷情：36 例合并瞳孔散大,13 例合并前房角后退,16 例合并視網膜振蕩,6 例合并視網膜出血以及玻璃體積血,15 例合并繼發性青光眼［眼壓30～72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］,4 例合并晶狀體半脫位,2 例合并虹膜根部離斷(離斷范圍1～3 mm),1 例合并外傷性晶體半脫位,1 例合并正視神經挫傷,1 例合并虹膜睫狀體炎。就診時視力：光感～0.05 患者14 例,0.06～0.10 患者20 例,0.20～0.50 患者26 例,＞0.50 患者10 例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 患者半臥位安靜休息,盡可能制動,包扎雙眼,限制眼球活動,合理飲食,預防和治療便秘。

1.2.2 藥物治療 早期應用止血藥物,如立止血、血凝酶、止血芳酸等,靜脈滴注20%甘露醇和糖皮質激素、維生素、青霉素防止感染,后期給予活血化瘀、改善微循環、促進前房積血吸收藥物,如丹參、云南白藥、益邁康等。

1.2.3 并發癥治療 一般采取不縮瞳不散瞳的方式,但如果伴有虹膜睫狀體炎時應用糖皮質激素眼液滴眼,口服皮質類固醇及消炎痛；伴有葡萄膜炎時可局部應用托吡卡胺眼藥水散瞳［7］；如出現虹膜粘連、前房滲出,眼部給予非甾體類眼藥水和糖皮質激素眼藥水滴眼,并給予散瞳治療；如果出現繼發性青光眼時,則應降眼壓,口服醋甲唑胺,適當縮瞳等；對于出現角膜感染、積血吸收慢或并發青光眼的患者,治療3～5 d 后,若前房血凝塊無吸收,同時伴有高眼壓,則采取前房沖洗或凝血塊清除術,避免角膜血染以及視神經損傷；對于伴有視網膜脫離的患者盡早實施視網膜脫離手術；對于伴有白內障的患者盡早二期手術［8］。

1.3 觀察指標 統計分析患者的前房積血吸收時間及視力恢復情況。

2 結果

2.1 前房積血吸收時間 22 例Ⅰ級患者前房積血吸收時間為1～5 d,30 例Ⅱ級患者前房積血吸收時間為5～10 d,18 例Ⅲ級患者前房積血吸收時間為7～15 d。其中繼發青光眼15 例、繼發出血9 例,6 例積血未完全吸收患者繼續治療恢復良好。所有繼發青光眼患者在前房積血吸收后眼壓均恢復正常。

2.2 視力恢復情況 積血吸收后,視力＜0.1 者5 例,0.1～0.5 者13 例,0.6～1.0 者17 例,＞1.0 者35 例。

3 討論

患者受到外力撞擊后,前房壓力會出現突然升高,房水沖擊臨近組織,睫狀體以及虹膜發生撕裂致使前房出血,出血吸收速度較快,因此前方積血本身對視力的影響只是暫時的,但出血量過大,或反復出血時,由于局部壓力持續性增大,可繼發青光眼,最終導致嚴重的視力喪失。外傷性前房積血主要是受到外力的作用導致的一種病理變化,是一種臨床常見的眼球挫傷［9,10］。外傷性前房積血分為原發性和繼發性,原發性前房積血是在研修受外力作用下,角膜和前房角后退,虹膜睫狀體撕裂,虹膜動脈弓、睫狀體分支、脈絡膜返回動脈及虹膜和上鞏膜靜脈之間的靜脈血管破裂所致［11］。繼發性前房積血是在眼外傷2～5 d 后,在纖維蛋白溶解酶的作用下,導致血管斷端的纖維和血凝塊溶解,從而出現眼前房出血。前方積血的消除主要是通過前房角小梁網,經Schlemm 管排出,其次是通過虹膜面的吸收及吞噬作用［12］。易發生繼發性青光和角膜血染,預后較差、吸收緩慢,繼發性出血和出血量較大時一般需盡早手術治療。Ⅰ～Ⅱ級原發性前房積血預后良好,治療簡單。

出血早期：部分患者的眼球同時伴有出血缺氧現象,血管會出現痙攣癥狀,如果得不到及時治療,血管會出現反應性充血,進一步導致細胞代謝失衡,房水沖擊臨近組織,出現大量組胺。出血的終末期階段：紅細胞會阻塞小梁網、房角后退,導致虹膜有粘連現象,出現腫脹現象,因患者眼壓升高,打亂正常生理功能,極有可能出現角膜血染［13-15］。出血量Ⅱ級以上的治療是一個復雜的過程,治療上不及時或有失誤,則可能造成不可挽回的后果［16,17］,Ⅱ級以下尤其是繼發性前房積血者,同時無眼壓升高患者預后良好。及時采取正確的治療措施對患者視功能恢復具有重要的臨床意義。輕者大多出血可很快吸收,嚴重者治療恢復過程較為緩慢。

散瞳與縮瞳：散瞳可以使睫狀肌麻痹,使血管收縮,防止充血及虹膜后粘連,虹膜聚集在根部,出血停止,有利于眼休息,但散瞳能使瞳孔緣撕裂加重［18,19］。縮瞳可以使前房血液順利地從虹膜表面的隱窩吸收,進一步從Schlemm管排出,擴大前房角,擴大虹膜面積,有虹膜根部離斷患者不宜使用縮瞳,可能會加重虹膜后粘連及刺激癥狀,受傷后患者眼內相對處于穩定狀態,可以通過機體修復或藥物治療,而縮瞳或散瞳均破壞其穩定性,可能造成再積血。發生虹膜后粘連時,出現虹膜睫狀體炎,則可用短效散瞳劑防止粘連。

止血藥物的選用：6-氨基己酸、止血芳酸能阻止纖維蛋白的溶解,阻礙纖維蛋白酶原變為纖維蛋白酶,抑制纖維蛋白酶原的激活因子；安絡血能減少毛細血管通透性,增強毛細血管對損傷的抵抗力,縮短了出血時間,使毛細血管回縮而達到止血目的［20］。

手術方法：前房沖洗術簡單而安全,是首選術式,大切口技術主要用于清除房角血凝塊,創傷較大。前房注吸術主要是用于有血凝塊的病例,最難處理的病例是術中出現動脈性出血以及虹膜根部伴明顯的斷裂,如果患者在術中再出血,需要應用大量止血劑,術后反應較重、預后也較差,保守治療無效,則需要在睫狀體部位作穿刺,進行透熱凝固術處理。

手術時機：手術治療能更有效地控制眼內壓,早期手術治療是降低眼壓行之有效的治療手段。用降眼壓藥物難以使眼內壓得到良好的控制,Ⅲ級以上的前房積血,藥物治療48 h 后患者眼壓仍＞30 mm Hg 則行手術［21,22］。出現角膜周邊全粘連患者,角膜內皮細胞功能遭到破壞等有角膜損害患者,易發生角膜血染,曾經存在視神經損害,則更應該早期手術。