公立醫院實施內部控制的困境及應對策略

高 顏 涂義斌

（[1]武漢市金銀潭醫院 湖北·武漢 430000；[2]武漢宏信會計師事務有限公司 湖北·武漢 430000）

任何單位都希望有條不紊地開展業務活動，提高資源配置和使用效益，維護資產安全完整，有效防范各類風險，這就需要通過一系列控制手段來確保單位管理活動的合規性與效率性。近年來，隨著醫療衛生體制改革的不斷深化，公立醫院作為社會公益類事業單位，一方面要履行政府職能，保障人民健康，追求社會效益，另一方面又必須控制經營成本，合理利用醫院資源，講究經濟效益。要實現醫院的雙重發展目標，迫切需要推進醫院內部控制建設，進一步規范醫院經濟活動及相關業務活動，有效防范和管控內部運營風險，建立健全科學有效的內部制約機制，促進醫院服務效能和內部治理水平不斷提高，助力醫院實現高質高效和可持續發展。

1 公立醫院內部控制政策梳理及實施必要性

隨著內部控制理論的不斷發展和成熟，自本世紀初期開始，我國政府加大了對內部控制的推行力度。2001年，財政部出臺了《內部會計控制規范——基本規范》，要求各單位實施；2006年，為加強醫療機構財務管理，促進各醫療機構財務會計內部控制制度建設，維護國有資產的安全與完整，堵塞管理漏洞，提高醫療機構財務管理水平和會計信息質量，衛生部根據醫療領域實際情況制定了《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》；2012年，為了進一步提高行政事業單位內部管理水平，規范內部控制，加強廉政風險防控機制建設，財政部制定印發了《行政事業單位內部控制規范（試行）》，明確要求行政事業單位應當根據本規范建立適合本單位實際情況的內部控制體系并組織實施。具體包括梳理單位各類經濟活動的業務流程，明確業務環節，系統分析經濟活動風險，確定風險點，選擇風險應對策略，在此基礎上根據國家有關規定建立健全單位各項內部管理制度并督促相關工作人員認真執行。此規范從2014年1月起實施，開啟了我國行政事業單位內部控制建設的新時代。財政部隨后于2015年、2016年、2017年連續三年先后發布《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》、《關于開展行政事業單位內部控制基礎性評價工作的通知》、《行政事業單位內部控制報告管理制度（試行）》等文件，提出了推進行政事業單位落實內部控制建設的要求。衛生健康行業有鮮明的行業特色，特別是公立醫院作為非營利性事業單位，業務活動復雜，資金規模大，亟需深入推進內部控制建設工作，增強內部控制意識，規范內部經濟和業務活動，強化內部權力運行制約。為此，2020年12月國家衛生健康委和國家中醫藥管理局專門組織制定了《公立醫院內部控制管理辦法》，自2021年1月1日起施行，《管理辦法》明確了公立醫院內部控制適用范圍、概念內涵、控制目標及實施要求、評價主體及管理職責，明確了公立醫院內部控制建設的主要內容、內部控制報告編制原則和報送方式，這必將進一步推動公立醫院內部控制建設進程。

按照《管理辦法》的界定，公立醫院內部控制是指在堅持公益性原則的前提下，為了實現合法合規、風險可控、高質高效和可持續發展的運營目標，醫院內部建立的一種相互制約、相互監督的業務組織形式和職責分工制度；是通過制定制度、實施措施和執行程序，對經濟活動及相關業務活動的運營風險進行有效防范和管控的一系列方法和手段的總稱。從內部控制的控制職能及現時環境來看，加強公立醫院內部控制建設是極為必要的。隨著醫改的持續深入，醫保支付制度改革引領，建立現代醫院管理制度，公立醫院績效考核賦能公益性回歸，強化規范醫療服務行為促進合理醫技檢查，加強行風建設等，醫院粗放式管理面臨重大瓶頸，特別是受“新冠疫情”的影響，醫院業務量和收入受到較大的沖擊，同時醫院防控和運營成本不減反增，醫院經濟狀況普遍吃緊。這對公立醫院規范化、精細化、科學化管理提出了更高要求，加強內部控制，對于保證醫院資產資金安全、提高經濟運營效益和效率、推動醫院高質量發展，具有重要的意義和作用，將有效推動公立醫院建立維護公益性、調動積極性、保障可持續運行新機制。另外，反腐倡廉是當今時代的一個重要主題，加強內控建設是反腐倡廉的迫切需要。內控工作的開展可以進一步強化制衡與監督機制，明確流程上的關鍵控制點，緊緊把控風險關口，使醫院內部管理的風險防范能力進一步增加。只有這樣，才能有效防范舞弊和預防腐敗，遏制違法違紀案件發生，保證醫院健康發展。

2 公立醫院實施內部控制面臨的困境

從上述可知，公立醫院實施內部控制既是國家深化醫改的政策層面要求，也是醫院自身強化內部科學管理的需要。近年來，許多公立醫院以國家政策為契機，紛紛啟動單位內部控制建設，部分醫院已取得初步成效，增強了各級各類管理人員的經濟活動防控意識，醫院內部管理的風險防范以及保護資金安全的能力日趨增加。不過從總體來看，我國公立醫院內控建設由于眾多因素的影響，如領導層管理思維固化、內控意識薄弱、內控推行動力不足、缺乏有效的信息系統支撐、審計監督乏力等，內部控制在部分醫院推行過程中面臨諸多困境，實施效果仍不盡如人意。具體來說：其一，醫院內控環境欠優。主要表現如領導層對內部控制認識不足，內控管理知識缺乏，現代管理意識不強，一些領導漠視財經制度，內控意識淡薄，在工作中濫用職權，缺乏按規章制度辦事的自覺性，給內控的實施造成阻礙；內部控制組織結構不完善，財務部門職權交叉，崗位分工不明確，審計機制不健全，部門間缺乏相互制約；內部控制文化缺失，一些部門和人員對內部控制了解不深，甚至認為內部控制對于醫院正常工作的開展起到了阻礙作用，在實際執行過程中，存在著一些抵觸情緒，容易導致內部控制的各項措施流于形式。其二，風險評估機制不夠完善。內部控制實施的關鍵環節在于對風險的評估，它在整體上影響著醫院其他管理工作的順利開展，通過風險評估可以幫助醫院及時地識別風險，進而采取措施去規避風險。當前，醫療服務市場運行的風險在不斷加大，而許多醫院對各類風險卻缺乏充分認識，并沒有對各個環節進行有效的評估，風險評估整體工作進展滯后。其三，信息和溝通系統不暢。內部控制的效果依賴于信息的獲取與處理，信息與溝通是內部控制措施有效實施的前提。信息與溝通貫穿于內部控制程序的全過程，為內部控制體系各要素的正常運轉提供有效的信息支持，便于及時發現內部控制過程中的問題并采取有效的補救措施，確保內部控制的效率和內部控制目標的實現。目前醫院財務信息透明度總體不高，財務報告不面向公眾披露，醫院內部各部門之間也難以做到信息完全公開與共享，不利于管理層對內部控制過程進行全面把握，影響醫院內控的整體效率。其四，內部監督乏力。按照規定，為確保公立醫院內部控制有效落實，需要通過專門機構對內部控制建立和實施情況進行監督。從實踐來看，一般由內部審計部門負責這項工作。但由于內審機構受醫院領導管轄，權利和職能與其他職能部門平等，同其他部門一樣聽命于醫院領導，有時還會受到領導的嚴重干預，內部監督機構的獨立性受到很大影響，難以對內部控制展開客觀評價和監督，喪失了應有的制約效果。

3 公立醫院內部控制困境的應對策略

（1）醫院領導要切實重視內控建設，營造良好控制環境。內控建設是“一把手”工程，公立醫院主要負責人對待內控建設的態度和重視程度直接關乎內控建設的成敗，缺乏上層支持必然導致內控流于形式。為此，醫院負責人要加強財經法律和內控知識學習，認清自己在醫院內控建設中的職責和使命，強化內控自覺意識，實現“要我內控”到“我要內控”的根本轉變，并樹立良好的廉政和道德觀，帶頭遵紀守法，在醫院內部營造嚴格遵循制度的風氣。領導層的意識和行為對醫院工作人員具有潛移默化的影響，進而會影響醫院整體的行為模式。同時，醫院要著手建立以風險防范為宗旨的醫院內部控制文化，著力培養全員參與意識及內控責任意識；建立合理的組織結構框架，明確職責劃分，使醫院各個部門、崗位和員工都各自負責、相互制約；建立激勵制度，激勵員工按照規定的標準正確處理各項事務，實現既定的目標。

（2）加強風險評估管理。科學的風險評估是內部控制的基礎。當今社會經濟環境變幻莫測，醫院競爭愈加激烈，醫院面臨的經營風險日漸加大。醫院應強化風險意識，建立經濟活動風險定期評估機制，對經濟活動存在的風險進行全面、系統和客觀評估。風險評估至少每年進行一次，外部環境、業務活動、經濟活動或管理要求等發生重大變化的，應當及時對經濟活動及相關業務活動的風險進行重新評估。風險評估結果應當形成書面報告，作為完善內部控制的依據。醫院應當根據本單位設定的內部控制目標和建設規劃，有針對性地選擇風險評估對象。風險評估對象可以是整個單位或某個部門（科室），也可以是某項業務、某個項目或具體事項。風險評估在單位層面上應重點關注內部控制組織建設、機制建設、制度建設、隊伍建設、流程建設等方面情況，在業務層面上應重點關注預算管理、收支管理、政府采購管理、建設項目管理、合同管理、醫療業務管理、科研項目和臨床試驗項目管理、互聯網診療管理、醫聯體管理、信息系統管理等方面情況。

（3）建立良好的信息與溝通系統。內部控制作為一個動態系統，它需要橫向、縱向等各環節之間持續不斷的信息交流，提高控制效率。一是建立信息溝通制度，將內部控制的相關信息在醫院內部各管理層級、業務環節之間，以及醫院與外部利益相關者之間進行溝通和反饋。二是完善信息系統。醫院應利用信息技術促進內控信息的集成和共享，充分發揮信息技術在信息與溝通的作用。三是建立反舞弊機制，明確反舞弊工作的重點領域、關鍵環節和有關機構在反舞弊工作中的職責權限，規范舞弊案件的舉報、調查、處理、報告和補救程序。醫院應當建立舉報投訴制度，并及時傳遞至全體員工。

（4）加強醫院內部審計建設，完善內部監督機制。醫院內部控制的執行力度需要通過必要的監督來保證。醫院應通過內部審計的專業性監督，重點查找內控制度的設計缺陷和流程執行控制的漏洞，提出審計和管理建議。針對當前公立醫院內部審計部門獨立性不強，不具備實質性監督職權的現狀，應著力改進內部審計機構的設置模式，使其能夠不受干擾，獨立開展工作，并配置專業人才，提升內部審計能力，更有效地對醫院內控建設進行監督。醫院要加大內部審計建議的執行力度，真正發揮內部審計的效能。