配置中心化療藥物聯合用藥案例分析

莊麗萍 杜寶萍 劉基華 劉韜

現如今隨著生活環境的不斷變化,人們的飲食結構也發生巨大改變,導致腫瘤患病率也不斷增加,給人們的生命安全造成嚴重的威脅。化療是治療惡性腫瘤的常用方法,但是如何合理使用化療藥物一直是臨床研究的重點。靜脈藥物配置中心是在符合《藥品生產質量管理規范》的標準,根據藥物特性設計的操作環境下由專業的藥學技術人員嚴格按照操作程序進行靜脈用藥的配置,包括靜脈營養液、細胞毒藥物、抗生素等,為臨床藥物治療和合理用藥服務［1］。而在配置中心,藥師的工作不容忽視,其承擔著醫囑、藥品、藥方的審核,協助醫生選擇合理的用藥方案,特別是腫瘤化療過程中用藥方法多種多樣,合理安排用藥滴注順序能最大程度發揮藥效,以減少化療藥物毒副作用。現就本院2018 年5 月～2020 年5 月所使用的抗腫瘤藥物作回顧性分析,具體情況報告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2018 年5 月～2020 年5 月在本院接受治療的腫瘤患者的臨床資料,腫瘤化療醫囑共2180 組,其中單用藥1983 組,二聯用藥137 組,三聯用藥60 組,分別占90.96%、6.28%、2.75%。在藥物使用中,醫生特別說明的229 組,無特別說明的1951 組,分別占10.50%、89.50%。根據用藥標準,藥師在審方中無嚴格執行的13 組,合理排藥次序216 組,分別占0.57%、94.32%。

2 案例分析

2.1用藥次序 在腫瘤化療過程中聯合用藥治療的次序對治療效果和不良反應有著非常大的影響,這就要求藥師在進行審方時合理配置批次,以避免因為不合理用藥次序導致聯合用藥的效果下降。

2.1.1案例1 患者：女,年齡35 歲,卵巢癌。在醫囑用藥中以順鉑120 mg 加入濃度0.9%的氯化鈉注射液500 ml 靜脈滴注；紫杉醇210 mg 加入濃度0.9%的氯化鈉注射液500 ml 靜脈滴注,未標明用藥次序。用藥分析：順鉑和紫杉醇聯合使用時一般先使用紫杉醇后再用順鉑,主要是因為紫杉醇毒性較小,如果先用順鉑容易增加骨髓抑制。有研究資料顯示,先用順鉑,紫杉醇的清除率大幅度降低,療效不理想,紫杉醇的骨髓抑制和其清除率有著密切關系,如果清除率下降,藥物就會在患者體內長時間停留,骨髓抑制也會相應增加［2］。因此,根據藥動學,為了避免降低紫杉醇清除率,藥師會建議先使用紫杉醇,后使用順鉑。

2.1.2案例2 患者：女,年齡45 歲,宮頸癌。在醫囑用藥中以順鉑20 mg 加入濃度0.9%的氯化鈉注射液500 ml 靜脈滴注；氟尿嘧啶250 mg 加入濃度為5%的葡萄糖注射液500 ml 靜脈滴注,未標明用藥次序。用藥分析：有研究資料表明,如果先用順鉑后再用氟尿嘧啶存在明顯的協同作用,能有效提高細胞對氟尿嘧啶的敏感性,因此藥師在審方時會建議先使用順鉑,后使用氟尿嘧啶。有臨床醫生則指出,氟尿嘧啶的毒副作用較大,患者在治療過程中往往依從性很差,因此,調整用藥次序能有效減少不良反應的發生。另外,有資料顯示,先使用氟尿嘧啶后使用順鉑能起到增效的作用,因此,藥師采納了醫生的建議［3］。因為不同患者之間存在差異性,每例患者對藥物的認可和依從性也不同,因此,在治療時應根據患者的實際情況安排用藥次序。

2.1.3案例3 患者：女,年齡75 歲,結腸癌。在醫囑用藥中以伊立替康160 mg 加入濃度為5%的葡萄糖注射液500 ml 靜脈滴注,滴注時間為2 h 以上；多西他賽100 mg 加入濃度為5%的葡萄糖注射液250 ml 靜脈滴注,未標明用藥次序。用藥分析：在結腸癌細胞實驗中,先使用紫杉醇類后使用喜樹堿類能提高效果,兩類藥物之間為協同作用,這種作用是在預先使用紫杉醇類處理細胞5 h 后再使用喜樹堿類時的效果最明顯,因為紫杉醇類能增加拓撲異構酶蛋白水平,增加S 期細胞比例,因此,藥師建議先使用多西他賽,后使用伊立替康,并合理安排兩種藥物的用藥時間間隔。

2.1.4案例4 患者：男,年齡70 歲,腹股溝斜疝。在醫囑用藥中以氟尿嘧啶500 mg 加入濃度為0.9%的氯化鈉注射液100 ml 靜脈滴注,滴注時間為30 min；再用奧沙利鉑200 mg 加入濃度為5%的葡萄糖注射液500 ml 靜脈滴注。用藥分析：在藥物伍配中氟尿嘧啶和奧沙利鉑存在配伍禁忌,因為氟尿嘧啶屬于堿性藥物,如果使用奧沙利鉑與其伍配,會導致奧沙利鉑降解,這主要是由于酸性和堿性藥物的不當伍配引起的,因此,藥師建議應先使用奧沙利鉑,并且用藥間隔1 h以上再使用氟尿嘧啶,這樣可以有效避免伍配禁忌,可以提高治療效果。但是病房對患者用藥時往往根據工作習慣先使用量少的藥物,后使用量多的藥物,未考慮用藥次序對疾病治療的重要性,這就需要藥師在化療用藥次序方面加強對護士的培訓和引導,使化療藥物更加規范化。

2.1.5案例5 患者：女,年齡60 歲,直腸癌。在醫囑用藥中以三聯用藥治療,即氟尿嘧啶500 mg 加入濃度為0.9%氯化鈉注射液100 ml 靜脈滴注；吡柔比星60 mg 加入濃度為5%葡萄糖注射液100 ml 靜脈滴注；奧沙利鉑加入濃度為5%的氯化鈉注射液500 ml 靜脈滴注,未標明用藥次序。用藥分析：藥師在審方時把氟尿嘧啶誤判為第一批次,后使用奧沙利鉑,但是在例4 中要求先用奧沙利鉑,并且用藥間隔1 h 以上再使用氟尿嘧啶,這樣可以有效避免伍配禁忌,提高治療效果。藥師在審方過程中忽視了按照用藥次序排批次,導致藥物配伍不當,降低治療效果。由此可見藥師在審方、排批次、配置藥物時的作用非常重要。

2.2用藥時間 在腫瘤患者化療過程中用藥時間不僅會給治療效果帶來影響,還會影響藥物不良反應,因此,在治療過程中應充分考慮用藥時間,使化療效果最大化,減少毒副作用發生,不斷提高治療效果和患者的生活質量。腫瘤患者與健康者對比,腫瘤患者的細胞生長時間與健康者的正常細胞生長時間存在很大差異,腫瘤細胞生長時間在10:00 時最快,其次是22:00～23:00,而正常細胞則在16:00 時生長最快［4］。因此,需要藥師對化療時間引起高度重視。如在使用鉑制劑聯合氟尿嘧啶時應在16:00 使用鉑制劑,4:00 使用氟尿嘧啶,這能明顯提高治療效果,減少毒副反應發生。原因在于腎臟對鉑的排泄在傍晚時達到最高值,因此16:00 時使用鉑制劑能有效減少腎毒性。而尿氟嘧啶代謝酶的活性在夜間較高,因此在4:00 使用可以有效減少毒副反應發生。但是目前對于用藥時間仍是一個難題,不管是對患者的依從性還是護理人員的工作均會帶來很大的難度,這就表明用藥時間未引起臨床醫生的高度重視,為了解決用藥時間問題,需要臨床醫生、藥師及護理人員共同的配合和努力。

2.3藥物輸注速度 藥物輸注速度對治療效果、不良反應和患者循環系統均具有一定的影響,這主要是因為化療藥物和患者體質的特殊性,更有必要嚴格掌握輸注速度,在增加治療效果的同時降低不良反應。

案例6,患者：女,年齡48 歲,乳腺癌復發轉移。在醫囑用藥中以二聯用藥治療,即多西他賽120 mg 加入濃度為5%的葡萄糖注射液250 ml 靜脈滴注,滴注時間為3 h；環磷酰胺600 mg 加入濃度為0.9%的氯化鈉注射液100 ml 靜脈滴注。用藥分析：在本案例和案例3 中,醫囑對多西他賽的使用說明范圍在250～500 ml,滴注時間為3 h,但是實踐證明,多西他賽的滴注時間在1 h 以內為最佳,依據藥品使用說明書和《臨床用藥須知》顯示［5］,多西他賽有效質量濃度為0.3～0.9 mg/ml,輸注時間為1 h,按照劑量和濃度要求,溶媒量應在250～400 ml,同時考慮到輸注時間的要求,藥師建議以250 ml 輸液量最好。而醫囑中輸注時間為3 h,很明顯輸注時間太慢,隨著輸注時間延長不良反應也隨之增加,因此,根據醫囑應建議加快輸注速度,并控制在1 h內最佳。而在案例3 中,伊立替康的輸注時間為2 h,但是根據藥品說明書,該藥物靜脈滴注時間不得少于30 min 或者超過90 min,因為在1 h 內該藥物羧酸酯酶裂解產物能達到最大濃度,且活性也非常高,能達到抑制腫瘤細胞DNA 合成的目的。如果溶于500 ml 葡萄糖注射液中,靜脈滴注時間就會超過90 min,因此,藥師建議使用輸液量為250 ml,并且在90 min 內輸注完成。

3 討論

在腫瘤化療過程中由于所使用的抗腫瘤藥物種類較多,且藥物作用復雜,在聯合用藥時除了注重藥物的選擇和劑量,更要重視用藥次序、用藥時間、藥物輸注速度,其不僅會影響化療效果,還會產生不良反應。這就要求配置中心藥師應對藥物的穩定性、用藥次序、用藥時間、藥物輸注速度等進行合理的安排,并加強與臨床醫生和護理人員的溝通,以促進臨床用藥的安全性和有效性。