普外科圍手術期氣道管理藥物的應用分析

楊智 易燕桃 車鳳蓮 劉鎮海

圍手術期是圍繞手術的一個全過程,從確定手術治療時起到與此手術相關治療基本結束為止,包括手術前、手術中及手術后的一段時間,時間一般在術前5～7 d 至術后7～12 d。氣道管理作為加速康復外科(ERAS)的重要環節之一,應用于臨床可減少肺部并發癥,降低死亡風險、再入院率和住院費用［1］。其中,氣道管理藥物是常用的治療方案,主要包括ICS、SABA、SAMA、黏液溶解劑等幾類藥物。為了更好地了解本院普外科患者圍手術期應用氣道管理藥物的情況,評價其應用合理性,促進臨床合理用藥,現抽查本院2020 年1～6 月普外科手術患者的出院病歷共254 份,對圍手術期氣道管理藥物的應用情況進行歸納分析,并進行合理性評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020 年1 月～2020 年6 月本院普外科手術治療的254 例出院患者的病歷資料進行研究。

1.2方法 采用回顧性調查方法,對普外科手術患者應用氣道管理藥物的情況進行調查,調查項目包括患者的基本情況、氣道管理藥物的使用情況(包括適應證、用法用量、療程和聯合用藥)以及藥物不良反應發生的情況。以《臨床用藥須知》(中國藥典)、指南［1-5］以及藥品說明書作為本品合理性評價的參考。

2 結果

2.1基本情況 254 例患者中132 例使用了氣道管理藥物。132 例患者中男75 例,女57 例,男女比為1.32∶1；年齡1～86 歲,平均年齡55.38 歲；年齡具體分 布：37 例(28.03%)<45 歲,32 例(24.24%)45～60 歲,41 例(31.06%)60～75 歲,22 例(16.67%)≥75 歲。

2.2疾病診斷 以患者出院的第一診斷作分類與統計,132 例患者中以消化道疾病(40 例,30.30%)占首位,其次是甲狀腺疾病(29 例,21.97%),第三位是疝氣疾病(17 例,12.88%),剩余依次是乳腺疾病(15 例,11.36%)、膽道疾病(14 例,10.61%)、闌尾疾病(12 例,9.09%)、其他疾病(5 例,3.79%,包括肝臟疾病、腹膜炎和淋巴系統疾病)。

2.3臨床癥狀 132 例使用氣道管理藥物的患者中,89 例患者術后出現了不同程度的呼吸道癥狀,如咳嗽、咳痰、咽干、咽痛等；43 例患者未出現呼吸道癥狀。89 例患者在使用氣道管理藥物治療后癥狀皆好轉。

2.4給藥途徑 氣道管理藥物分別采用霧化吸入、靜脈輸注以及口服給藥3 種給藥途徑進行給藥,合計共使用246 例次,以霧化吸入的使用率最多,有116 例次(47.15%)；其次是靜脈輸注,有122 例次(49.59%)；口服給藥僅有8 例次(3.25%)。

2.5藥物選用情況 氣道管理藥物共應用246 例次,其中選用ICS 75 例次,占30.49%；支氣管舒張劑(SABA、SAMA)21 例次,占8.54%；粘液溶解劑147 例次,占59.76%；復方制劑3 例次,占1.22%。見表1。

表1 氣道管理藥物選用情況表(例次,%)

2.6用法用量及用藥療程 氣道管理藥物用法用量合理的117 例次(47.56%),用法用量不合理中45 例次(18.29%)為用量偏小,44 例次(17.89%)為用藥量偏大,40 例次(16.26%)為給藥次數過少。在用藥療程方面,用藥療程主要視患者癥狀改善情況決定,最短1 d,最長18 d,大多數用藥療程在1～5 d 內,共170 例次,占69.11%。見表2。

表2 氣道管理藥物的用藥療程分析(例次,%)

2.7聯合用藥情況 132 例應用氣道管理藥物的患者中,聯合用藥94 例,其中不同給藥途徑的聯合用藥78 例(82.98%),同一給藥途徑的聯合用藥16 例(17.02%)。

2.7.1同一給藥途徑的聯合用藥 同一給藥途徑的聯合用藥皆為霧化吸入用藥,以兩聯霧化藥的應用為最多,有40 例次,占88.89%,其中ICS+乙酰半胱氨酸的聯用方案最常用；三聯霧化藥應用5 例次,占11.11%。見表3。

表3 同一給藥途徑的聯合用藥情況(例次,%)

2.7.2不同給藥途徑藥物聯用情況 應用最多是霧化吸入藥物+注射用鹽酸溴己新的聯用方案,有65 例次(83.33%)；三聯及四聯以上的用藥方案較少,僅6 例次,占7.69%。見表4。

表4 不同給藥途徑藥物聯用情況(n,%)

2.8藥物不良反應情況 在應用氣道管理藥物的132 例病歷中,暫未發現氣道管理藥物相關不良反應的記錄。其中,患者出現頭痛、惡心、嘔吐、皮疹等癥狀,未能確定是否與所用氣道管理藥物有相關性。

3 討論

3.1基本情況分析 本次調查的普外科病歷主要以消化道、膽道和闌尾等腹部手術為主,本類手術采用全身麻醉插管,且術后多出現呼吸道癥狀。根據資料顯示［6,7］,術后肺部并發癥(postoerative pulmonary complications,PPCs)在普通外科人群中發生度在2.0%～6.5%,在上腹部和胸部手術中約為20%～70%,是腹部外科手術中導致預后不佳的一個重要因素。咽候部不適是全身麻醉氣管插管術后常見的并發癥之一,發生率可高達50%；其發生可能和氣囊壓力過大、麻醉引起的嗆咳、操作不當及插管尺寸不合理等因素導致的聲門區受壓水腫、氣道黏膜受損相關。故本院普外科圍手術期應用氣道管理藥物是預防術后肺部并發癥,減輕咽喉并發癥,改善氣道高反應性是一種重要手段。

3.2用藥適應證評價分析 根據指南［1-5］,圍手術期氣道危險因素包括術前、術中和術后危險因素3 部分。術前危險因素：①年齡≥75 歲；②有長期吸煙史；③有過敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)個人史及家族史者；④肺功能。術中危險因素：①麻醉操作；②體液平衡；③手術因素。術后危險因素：①麻醉蘇醒時間延遲；②疼痛；③合并下氣道疾病控制不佳；④全身麻醉術后氣道炎癥反應；⑤排痰不充分；⑥未早期下床活動。由此推斷,若患者具有以上一項或幾項危險因素,或是術后出現咳嗽、咳痰、咽痛等癥狀,可使用氣道管理藥物進行預防或治療。本次大部分病例氣道管理藥物的使用符合用藥適應證,應用本品以患者手術類型以及癥狀作為判斷,但也存在一些問題,比如高危人群識別,術前應用用藥時機以及時限仍有待進一步提高或明確。

3.3用藥選擇及用法用量評價分析 目前,霧化吸入制劑包括糖皮質激素、支氣管擴張劑、黏液溶解劑等,根據患者病情不僅可以兩聯至四聯藥物同時霧化,還可滿足機械通氣患者吸入治療的需求,增加了臨床使用的靈活性和簡便性［8］。本次調查顯示,本院氣道管理藥物的選擇符合指南推薦用藥,但在用法用量上存在給藥劑量與次數不足的情況,從病例分析得知,主要是吸入用乙酰半胱氨酸溶液用藥劑量過小和注射用鹽酸溴己新給藥次數過少,可能是考慮藥物聯合應用故減少劑量。但是藥師建議應該嚴格按照指南推薦用藥,醫師應加強學習。

3.4聯合應用評價分析 本次調查發現,普外科圍手術期氣道管理藥物聯合應用是合理的,但是部分病歷存在聯合用藥不適宜的情況,如復方異丙托溴銨吸入溶液與其他藥物、氨溴索與溴己新聯合應用的情況。復方異丙托溴銨吸入溶液里含有沙丁胺醇和異丙托溴銨,其藥品說明書中指出,不要將本品與其他藥品混在同一霧化器中使用,醫師往往易忽略了復方制劑的配伍問題。可能是醫師對溴己新的藥理作用不熟悉,未發現氨溴索為溴己新的活性代謝產物,導致兩者聯合應用。故藥師建議醫師應加強熟悉藥物的藥理作用,或可及時咨詢臨床藥師。

本院普外科圍手術期氣道管理藥物的應用大致合理,但在用法用量、聯合用藥方面仍有需要進一步改進的地方。因此,建議進一步加強對醫師的宣傳和教育,重視多種霧化藥物聯用時配伍和單次霧化量的控制,加大處方審核力度,提高藥師的審方能力,促進臨床合理用藥。同時,圍手術期氣道管理是外科術后加速康復的重要組成部分,除了藥物應用以外,還涉及到康復、護理、呼吸內科及老年醫學等多學科領域,因此,應不斷地加強調查研究,隨著醫學的發展與進步,可獲取更多的臨床研究數據,使得圍手術期氣道管理方案在臨床實踐中更加完善。