冰刺激聯合低頻電刺激治療卒中后吞咽障礙的研究進展

李欣雨 趙烏蘭

腦卒中是一種腦部血管疾病,當大腦某個區域的血液供應中斷時,就會發生腦卒中,并可能導致死亡或永久性的神經缺陷,具有高發病率、高死亡率、高致殘率的特點［1］。吞咽障礙是腦卒中較為常見的一種由吞咽皮質中樞、皮質下行纖維、延髓吞咽中樞及錐體外系損傷所致嚴重并發癥［2］。國內外研究發現,腦卒中后吞咽障礙的發生率為45%～75%［3,4］。吞咽障礙通常會引起吸入性肺炎、營養不良、脫水等一系列問題,嚴重影響患者的生存質量。目前尚無針對吞咽障礙有效的治療藥物,只能依靠康復訓練來恢復口、咽以及喉部功能。臨床研究表明,冰刺激和低頻電刺激有利于提高口面部或咽部肌肉的收縮力,從而達到增強吞咽功能的效果。本文就冰刺激和低頻電刺激聯合使用治療吞咽障礙的研究進展綜述如下。

1 冰刺激和低頻脈沖電刺激概述

1.1 常規冰刺激治療 冰刺激主要通過興奮腦卒中患者的舌咽神經、舌下神經、迷走神經的神經傳導通路,促進神經元軸突再生［5］,以增加吞咽前的感覺沖動傳入,提高口咽部肌肉敏感度,提高吞咽的效率和安全水平。除此之外,冰刺激在一定程度上能抑制口腔唾液的過度分泌,低溫還可以刺激腦干和腦皮質,使患者在吞咽食物時的注意力得到提升,減少不必要的嗆咳和誤吸［6］。臨床上大多采用的冰刺激方法是冷凍浸泡過生理鹽水的醫用棉簽,用其刺激與吞咽相關的口面部肌肉——先反復在患者的雙面頰、口唇、頸部與頜下皮膚滾動［7］,再囑患者呈仰臥位或半臥位,張口充分暴露會厭［8］,在不引起嘔吐反射的前提下刺激口腔內部的前后腭弓、軟腭、咽后壁、舌等部位。盡量做到大范圍、反復交替地輕柔緩慢刺激。

1.2 低頻脈沖電刺激治療 低頻脈沖電刺激是一種可以用于治療吞咽障礙的理療方法,近些年來因使用方便、療效較好而廣泛應用于臨床。低頻電刺激可以刺激肌肉使其處于被動運動狀態,加大局部肌肉群的收縮能力,促進吞咽器官的局部血液循環,尤其能增加咽縮肌群的靈活性,可使食物順利下咽［9］,還能在一定程度上預防肌肉廢用性萎縮。治療過程中,電極貼片通常在舌骨上方及甲狀軟骨上方,不同的實驗研究、治療儀器的電極位置會有一定區別。電流的刺激強度一般在0～10 mA,刺激頻率在不同研究中差別較大。如今許多臨床治療都不單采用一種康復手段治療吞咽障礙,聯合治療可以對腦卒中患者發生吞咽障礙的部位進行更全面有效的刺激,產生更多康復效果的可能性。

2 冰刺激和低頻電刺激的應用與發展

冰刺激主要能提高口咽部肌肉的神經敏感度,增強吞咽肌肉的協調性；低頻脈沖電刺激主要用于刺激咽縮肌群模擬正常肌肉的收縮、舒張,提高咽部肌肉的興奮性。但冰刺激在臨床上單獨使用的效果并不明顯,低頻電刺激在臨床上的應用在國際上仍然存在一些爭議［10,11］。現有的冰刺激方法已經得到改進和創新,關于低頻電刺激的臨床應用研究也在不斷深入中。

2.1 酸冰刺激 冰刺激同時聯合酸刺激,會產生加快腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽反射的效果。酸刺激可以充分促進吞咽反射發生,改善吞咽所需的肌肉和神經互動,防止咽部肌肉萎縮,同時增加唾液的分泌,刺激味蕾的敏感性,促進味覺恢復［12］。在冰刺激、低頻電刺激結合治療的基礎上,將酸溶液替代一般的生理鹽水制成冰棉棒,能更大程度減少口咽啟動時間,減少誤吸。一些學者將棉棒蘸取酸酶粉、醋或檸檬汁制成冰棉棒,聯合神經肌肉電刺激治療腦卒中后的吞咽障礙,發現聯合治療下的容積-粘度吞咽測試(VVST)評級、才藤榮一吞咽功能障礙分級、功能性經口攝食分級(FOIS)評級、視頻吞咽造影檢查(VFSS)效果等均優于在常規治療下和神經肌肉電刺激治療下治療效果［13,14］。不同酸度的酸,適用人群可能也存在差異,如維生素C酸、梅粉酸,在日常使用中要注意劑量,關注患者胃腸的吸收能力［15］。酸冰棉棒刺激在臨床上也可改為酸冰含服,也同樣要注意患者的胃腸反應。酸冰刺激和低頻電刺激都有恢復神經系統傳入功能,增強吞咽反射的作用。兩者結合使用時,治療效果明顯,原因可能與兩者存在的協同作用有關。

2.2 藥冰刺激 藥冰刺激是一種中醫特色的康復方法,我國許多研究者發現在冰刺激中加入某些中藥,有利于吞咽功能的改善。藥冰刺激主要選用對口腔黏膜有刺激作用的藥物,一般離不開薄荷和冰片。《藥品化義》載：“薄荷,味辛能散,性涼而清,通利六陽之會首,祛除諸熱之風邪”,薄荷還具有辛香通竅、清心儀神的作用,可以增強患者吞咽時的注意力,增強吞咽反射,其口感也更易于患者接受。臨床使用發現,薄荷冰棒的溫度更低,不易引起患者不適,比普通冰棉棒刺激效果更顯著［16］。冰片與薄荷相似,也具有氣清香,味辛涼的特點,除了開竅醒腦、清熱鎮痛,還對保護心腦、增強他藥有一定作用［17］。在冰刺激時藥液被逐漸吞入,在促進吞咽反射、降低誤吸風險的同時還能促進藥物的吸收。黃連因具有大苦大寒的特點也被應用到藥冰刺激中,其對口腔黏膜有較強的刺激作用,療效好于單純冰刺激［18］。藥冰刺激與低頻電刺激結合干預治療腦卒中伴吞咽障礙患者,能產生更理想的康復效果,但在使用中藥時需要考慮患者當時的身體狀況和對藥物的需求。

2.3 低頻電刺激的輸出頻率 神經源性的吞咽障礙治療效果與刺激頻率有關。關于低頻電刺激的輸出頻率在國內外研究中均有類似報道。Kushner等［19］將輸出頻率固定在5～120 Hz(平均80 Hz)范圍內,脈沖持續時間為100～300 ms,又將頻率調整到80 Hz用以減少疲勞。國內有學者分別使用20、40、80 Hz的不同治療頻率對腦卒中吞咽障礙患者進行對比,發現刺激頻率為80 Hz時效果最佳［20］。事實上,并不是刺激頻率越大,獲得的康復效果越好,而是某些頻率會使電刺激強度更容易達到肌肉興奮的有效刺激。有研究發現20、40 Hz的治療效果不佳可能是因為這些頻率刺激抑制了皮質興奮性,相反1或5 Hz的電刺激頻率能增加皮質興奮性,它們更能決定肌電刺激時的有效刺激強度［21］。現如今臨床上還沒有明確最適合用于增加細胞膜電位變化速度的刺激頻率。

2.4 低頻電刺激的刺激強度 許多實驗研究中采用的低頻電刺激的輸出電流強度范圍一般在0～15 mA,臨床上主要以患者最大耐受程度為治療強度。大多數研究認為電流越大,對肌肉收縮的刺激越強。國內有學者將低頻電刺激強度與收縮期峰值血流速(Vs)、舒張期低值血流速(Vd)及平均血流速(Vm)做了相關性研究,發現椎基底系統、頸內動脈系統的血流速均與刺激強度呈正相關。因此增加刺激強度能增加腦血流灌注,提高中樞神經網絡的興奮性［22］,增強吞咽反射。但有少數研究提出電刺激的有效程度并不完全與電流強度呈正相關［23］。不同的研究結果可能與使用的電刺激儀器、患者的病變部位及病變程度等有一定關系。在治療吞咽障礙方面,仍然缺少關于低頻電刺激強度的大樣本規范性研究。

3 冰刺激聯合低頻電刺激的療效研究

冰刺激和低頻電刺激的發展已經為臨床吞咽障礙康復提供了更多可能性,若想更大程度改善吞咽相關的神經和肌肉,增強吞咽反射,兩者聯合使用可能會是更好的選擇。通過觀察腦卒中伴吞咽障礙患者的各項體征和臨床指標,能了解其康復效果的全貌。與常規吞咽功能訓練相比,冰刺激聯合低頻脈沖電刺激能更明顯提高吞咽障礙的康復率、體質量指數(BMI)改善效果以及攝食能力［24］,在提升呼吸功能指標、降低患者美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分上的表現也相對較好［25］。與常規的冰刺激或低頻電刺激相比,早期的聯合刺激有效率更高,患者吸入性肺炎的發生概率更低,且患者的精神健康(MH)、社會功能(SF)、情感職能(RE)等也有更明顯的改善［26-29］。腦卒中伴嚴重吞咽障礙的患者一般會采用胃管鼻飼,以暫時滿足部分的營養需求,但留置時間過長可能會造成腹瀉、腹脹、胃潴留、反流以及吸入性肺炎,也會出現食管下段括約肌關閉不全,吞咽反射減弱等癥狀［30］。冰刺激聯合低頻電刺激治療留置胃管鼻飼的吞咽障礙患者,能明顯縮短胃管留置時間,增加拔管率［31］。以上研究結果不但證明使用冰刺激聯合低頻電刺激比一般常規治療或單項治療效果更佳,同時也提示了兩者聯合治療能更快地恢復腦卒中患者的攝食能力及興趣,改善患者的呼吸功能、營養狀況、精神意志等整體健康水平,提高腦卒中伴吞咽障礙患者的生存質量。

4 小結及前景展望

近年來腦卒中患者的死亡率逐漸降低,但卒中后并發的吞咽障礙難以避免。腦卒中后頭3個月尤其容易出現吞咽困難［32］,吞咽障礙治療最佳時期一般也為發病后3個月內,把握最佳治療時機可防止咽部肌群發生廢用性萎縮［33］,有利于吞咽反射弧的重建與恢復。冰刺激聯合低頻脈沖電刺激操作簡單易掌握,目前已經普及運用到各大醫院以及康復機構。然而不同病變部位的腦卒中患者,其吞咽器官的損傷部位不同,牽連到的肌肉也不同。冰刺激對吞咽反射較差的患者療效更明顯［34］,而低頻電刺激若改變刺激方法和刺激強度都會對臨床治療效果有直接影響。針對不同的患者,改變電極位置,就是改變刺激的肌群,從而會產生不同的治療效果［35］。不過關于低頻電刺激的劑量與強度目前尚無研究明確,且缺乏大規模的臨床隨機對照研究,難以形成統一的治療標準,標準的治療卒中后吞咽障礙臨床路徑仍是當今學術界需探索研究的方向。