社區整合照護模式及需求評估工具的研究進展

姜倩倩 宋 潔 吳淑琳 肖 萍 陳亞楠

山東中醫藥大學護理學院，山東濟南 250355

隨著全球老齡和失能人口大幅增加，2018 年世界衛生組織明確提出推動各成員國積極開展整合照護，以實現2025 年全球失能人口減少1500 萬的目標[1]。截至2020 年底，我國60 歲及以上人口數量將達到2.63 億，占總人口比例的18.7%，其中失能和半失能人群約4809 萬[2]。響應國際政策，積極開展整合照護，減少失能人口已成為我國實現“健康中國2030 規劃綱要”的當務之急。近年來發達國家的社會服務呈現“社區化”“綜合化”變化趨勢，整合照護優勢日益凸顯。2018 年12 月中國被選定作為首批《社區老年整合照護評估與干預路徑》和《社區老年人整合照護指南》試點國家[3]，提出了“醫養結合”“醫養融合”，努力打造現代化健康服務體系。本研究對國內外社區整合照護模式和需求評估工具的研究現狀進行分析，旨在為發展我國社區整合照護提供依據和借鑒。

1 社區整合照護的模式及特征

整合照護是指對預防衛生、社會照料、急慢性醫療、交通及送餐等多領域服務進行的一系列良好組織與規劃的照護服務，應根據被照護者需求，對現有資源進行整合，為其提供有效照護服務[4]。Kodner 等[5]指出整合照護要求從規章制度和財務機制方面把醫療服務和長期照護體系進行服務體系整合，從人員方面進行跨專業工作整合，從被照護者方面提供以被照護者為中心的及時、全面及連續的服務，從組織方面把醫療和長期照護體系下服務單位進行合約、合并整合。整合照護能夠克服護理的分散性，其核心是致力于改善持續護理服務的質量和安全性，使其更好地適合服務于需要復雜醫療或長期護理的人群[6]。

以人為中心的社區整合照護模式是未來照護模式發展的趨勢，目前發達國家和地區的社區整合照護模式包括美國老年人全包項目（program of all-inclusive care for the elderly，PACE）模式，加拿大維持自主性的整合服務研究項目（program of research to integrate services for the maintenance of autonomy，PRISMA）模式，日本社區整體照護模式等[7]。PACE 模式是基于社區日間照料中心為失能老年人提供照護服務，其優點在于可以幫助重度失能老年人實現完全整合照護，但只對具有低收入醫療救助資格、能被護理之家收治的經濟弱勢老年人提供照護服務。PRISMA 模式通過實行機構之間合力協作可以顯著減緩老年人的功能衰退，減少門診費用和急診的使用情況，以減輕家庭照護者負擔，提升其家庭幸福感[8]。日本政府的整合照護模式系統[7]是基于社區小規模多機能照護機構為老年人提供密合型照護服務。由于機構規模較小且工作人員較多，更能給予老年人足夠關注及人文關懷。

中國臺灣地區的長期照護ABC 模式[7]將服務據點分成A（社區整合服務中心）、B（復合型服務中心）、C（巷弄長期照護站）3 個不同服務水平等級，期望在社區居住地30 min 車程活動范圍內，為失能老年人構建多項服務一體化的社區整合照護體系，并取得了一定的成果[7]。提示開展整合照護可以將服務輸送串聯，以提高資源整合利用率。但該模式因其機構間合作較多且復雜，仍需要尋找到較完善的管理方案。目前黃柳[9]提出構建30 min 社區整合照護圈，以社區為中心，依托機構資源，實現“居家-社區-機構”三位一體整合服務模式，為失能老人提供從居家康復護理、日間照料到機構“全景式”服務。但我國現有的社區整合照護距離發達國家尚存有差距，無論是社區整合照護需求的評估工具，還是評估人員的標準化訓練，都有待完善和發展。

2 社區整合照護需求的評估工具

2.1 功能自治評估系統（functional autonomy measurement system，SMAF）

SMAF 是1984 年被開發用于評估老年人和殘障人士的功能需求[10]，包括日常生活能力、運動能力、溝通能力、心理功能和工具性日常活動能力5 個維度，總分87 分。采用5 級評分法，更高的分數反映了更高的殘疾程度。SMAF 評定者組間重測信度和組內相關系數（intra-class correlation coefficient，ICC）分別是0.96 和0.95[11]，說明其有較好的可靠性。SMAF 由衛生專業人員詢問受試者和代理者，或者通過觀察甚至測試受試者來獲取其有關信息。Pinsonnault 等[12]基于SMAF 量表增加了社會功能維度（6 個項目），并兩次測得新SMAF 量表的ICC 分別為0.70 和0.83，表明新SMAF 量表仍具有良好信度，但仍需要更多研究來證明其有效性。

SMAF 評估內容較為全面，適用于評估所有照護形式中與被照護者健康相關的需求[13]，并規劃整個照護系統服務。目前SMAF 量表已成為PRISMA 模式使用的整合照護評估工具[7]。但值得注意的是SMAF 部分項目涵蓋了復雜的社會和文化成分，引進時需要進行較大程度調適，且評估時間耗時較長，易引起被照護者疲勞和信息偏差。

2.2 國際化居民評估工具（international resident assessment instruments，Inter RAI）

Inter RAI 是上世紀90 年代初由32 個國家針對老年人和殘疾人研制的包含近20 個子工具的一套評估體系，旨在評價患者的健康水平和生活質量，進而幫助醫療資源的下一步投入和利用[14]。目前，Inter RAI已經發展成為第三代評估工具[15]，強調被照護者轉介于不同照護設施間的評估過程，整合分析評估資料中的多維度數據，動態監測服務成本與效益及養老服務質量，進而為政府和管理部門制訂科學決策提供依據和政策建議。美國利用RAI 數據建立了最小數據集確定照護時數，幫助護理人員實施并改進其護理計劃[16]。還針對不同照護場所發展出系列評估工具，如：Inter RAI 社區健康評估（community health assessment，CHA）、Inter RAI 家庭照護（home care，HC）、Inter RAI 急性期照護（acute care，AC）等評估工具。Sears 等[17]發現，Inter RAI 可以在護理早期或中期有效識別并降低不良事件發生風險，提高老年人的生存質量。

Inter RAI 被多個國家和地區應用[18]，具有良好的信度和效度。劉宇等[19]使用Inter RAI 家庭照護評估工具對120 例社區老年人的社會功能狀況、功能狀態、認知與精神健康及臨床健康問題進行評估，得到了其較全面的照護需求，并驗證了該工具在我國老年人社區整合照護方面的可行性。提示Inter RAI 可以為社區整合照護提供具體干預方向。但該工具系統收集的資料比較龐雜，需要花費較長時間，且需要較高的信息化系統支持，在發展中國家的應用受到一定程度限制。因此，發展中國家必須基于本國國情，適當引用并改進，以形成適合本土社區整合照護服務的評估工具。

2.3 老年需求評估系統（elderly assessment system-care，EASY Care）

1989 年建立的EASY Care 是英國醫養整合服務體系建設過程中的一項重大成果，其實施不受經濟條件制約，在經濟不富裕的國家同樣適用，近年來被全球60 多個國家采用實施，適用于各階層的老年人，未來可以作為全球整合照護優先采取的評估工具。問卷2010 版本分為三部分，包括7 個維度：視聽力和溝通能力、自理能力、日常活動、安全、經濟狀況、維持健康、精神健康和幸福感。其克朗巴赫α 系數為0.81，在其他研究中亦具有良好的信效度[20]。其優勢在于：通過評估，評估者可以幫助社區老年人了解到其自身需優先解決的問題，對其做出針對性反應，匯總信息并與隨后參與護理的人員共享，且可以作為專業評估補充記錄。

EASY Care 工具可以由訓練有素的評估人員放心使用，評估人員范圍從專業人士、護理人員到志愿者和家庭成員，也可以用作自我評估，但由護士完成評估比自我完成更為可取，且護士被認為是多學科團隊提供護理工作的核心[21]。Jerliu 等[22]使用該評估系統進行了一項橫斷面研究，獲得了科索沃老年人的健康需求和需優先解決的事項。這為EASY Care 的應用進一步提供了證據支持，但此研究可能受到信息偏倚的影響，條目的適應性還需要具體分析。

2.4 美國老年人資源與服務評估（older american resources and services，OARS）量表

OARS 量表是由美國Duke[23]中心于1975 年創立，被廣泛用于臨床評估、人群調查、方案評估、人員培訓和服務計劃等。包括軀體健康、精神健康、日常生活功能、經濟狀況及社會資源狀況5 個維度。維度評分采用6 分制，分數越高代表老年人綜合健康狀況越差。Burholt 等[24]在6 個歐洲國家進行該量表的橫斷面研究，結果表明其大部分項目得分≥0.20，提示OARS量表具有良好的信效度且應用范圍較為廣泛，適合各國依據具體國情進行量表引用并調試。Fillenbaum[25]進行了評估者內部可靠性試驗，結果表明80%的ICC 為0.8 或更高。

OARS 量表內容相對比較規范，但未涉及有關社區老年人生活、居住環境及營養危險因素方面的內容，并且量表應用范圍相對局限，目前僅用于描述性研究。未來可將量表進行簡化或利用計算機技術將評價過程程序化，以便進行綜合功能評價，并將評價結果與患者管理、社區保健服務措施緊密結合，充分發揮老年綜合健康評估對社區老年人整合照護的作用。

3 發展我國社區整合照護的建議

3.1 構建以人為中心的社區整合照護模式

隨著時代的發展和進步，推進以人為中心、以提高整個人群健康為目標的醫養整合服務體系建設已達成共識[3]。一項系統評價發現[26]，當干預人群更加多樣化時，可能更難實現以人為中心的有效照護。因此，構建以人為中心的整合照護模式，應首先強化照護人員的人文關懷素質與能力的培養，以促進照護人員與被照護人員間的親密關系。其次，應對評估人員進行標準化訓練，確保評估的規范性和公平性，以促進整合照護快速發展，為被照護者謀福利。

3.2 發展適合國情的整合照護需求評估工具

我國現階段尚缺乏統一規范的社區整合照護需求評估工具，評估人員主要依據醫師的臨床診斷結合部分評估工具進行評估，不利于評估信息的溝通和共享。分工、分階段評估患者綜合護理服務需求及健康狀況，可能錯過其部分信息，且評估起來相對耗時、耗力[27]。由于醫院、社區、家庭等不同場所的照護需求存在差異，迫切需要借鑒國際經驗，進一步探索不同場所是否可以使用統一的整合照護工具及最適合的需求評估工具進行一體化評估，以助評估人員在工作上以最少的時間產出最大的效能[28]。

3.3 搭建信息共享的整合照護信息系統

整合照護模式的最大優勢在于能夠對服務對象進行持續性評估，構建信息共享的社區整合照護信息系統，提高整合服務效率。因此，可以利用計算機信息系統暢通醫療服務人員之間、與患者及家屬之間的溝通渠道，實現整合照護系統信息共享[29]。通過對照護進行過程和系統的信息管理，以更好地實現老年人早期照護中照護者、管理者與資源之間的協調以降低家庭及社會的負擔[30]。搭建信息共享的整合照護信息系統，有助于不同場所照護人員實現信息共享，進一步提高社區整合照護的效率。

4 小結

目前發達國家已形成較為完善的整合照護模式，具有社區整合照護的標準化評估工具。與國外比較，國內社區老年人的整合照護需求評估工具較單一，專業化照護團隊短缺，照護服務內容單一，服務缺乏連續性。今后應根據我國國情從照護理念、評估工具及信息共享等方面創新、建立和優化社區老年人整合照護服務體系，提高整合照護服務質量和效率，以提升我國老年人的獲得感和幸福感。