賀豐杰教授順期而治談“調經重在滋陰”

王海靜 賀豐杰 朱虹麗 李 楠 李小寧 陳 梅 白 俊 龐 羽

1.陜西中醫藥大學附屬醫院婦科，陜西咸陽 712000；2.陜西省寶雞市中醫醫院婦科，陜西寶雞 721000

隨著社會經濟的高速發展，人們生活壓力日益劇增，生活方式及飲食的改變導致臨床上“閉止傾向性月經失調”發病率逐年升高，并呈年輕化趨勢，治療難度大。西醫學上“閉止傾向性月經失調”多由于卵巢功能低下甚至早衰、甲狀腺功能低下、高催乳素血癥、多囊卵巢綜合征、宮腔粘連等疾病引起，治療大多是針對其原發病，用外源激素調整體內激素的分泌，但治療周期長、預后欠佳等一系列問題始終存在。賀豐杰教授多認為“閉止傾向性月經失調”多以陰血津液虧損為主要病機，或兼它證，治療當以滋陰為主，調整月經當以“全周期滋陰養血，后半周期補陽以溫陽”為綱，臨證合理加減用藥。

1 調經以順期為本

李時珍在《本草綱目·人部·婦人月水》[1]中云：“女子，陰類也，以血為主，其血上應太陰，下應海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月信、月水、月經。”月經周期的時間特點和大自然的“陰陽變化”密切相關，夏桂成教授曾提出月經周期按照“天人相應”的理論符合陰陽消長轉化的規律，與年、月、日、時相的節律均有一定的關系[2]。月經周期分別經歷行經期、經后期、經間期、經前期，這四期從陰陽節律變化角度看，分別為行經期重陽必陰、經后期陰長陽消、經間期重陰必陽、經前期陽長陰消，直至行經期月經來潮，又開始新的周期[3]。月經病順期而治的療法也稱為中醫周期療法，是在辨證辨病的基礎上，根據月經周期的不同時期，針對不同時期的陰陽變化，分別調方用藥，整體調節腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能，為月經如期而至或受孕奠定良好的基礎[4]。

2 調經以滋陰為重

2.1 陰精為月經之根本

《素問·上古天真論》[5]“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，其中二七和七七涉及女性生殖，即月經與胎孕。月經是女性生理特點之一，其與天癸關系密切，“天”言其來源于先天，“癸”言其本質屬天干中的癸水，天癸在生殖過程中發揮著重要作用，其月節律與月經的周期性相合[6]，是促進生殖功能的一種物質，就其物質性而言，顯然天癸屬陰，為陰精（元陰、元氣）。然朱丹溪認為，日為陽，月為陰。天大于地，太陽始終如一，而月亮卻有陰晴圓缺，從這個自然現象來說，就是“陽盛陰衰”的體現，在人的生命過程中，多處于陽有余陰不足。《靈樞·五音五味》[7]云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”故月經以陰精為本，具有“陽常有余，陰常不足”的體質特點，月經病從陰陽論則為“陰虛”，從氣血論則為“血虛”，常以陰不足為病機根本。

2.2 陰長為月經之始端

傳統中醫學認為[8]月經是天癸、臟腑、氣血、經絡協調作用于子宮產生的生理現象。腎與胞宮關系密切，《素問·奇病論》云：“胞絡者，系于腎。”腎在月經生成中起著主導作用，腎藏精，主生殖，生成、貯藏、施泄精氣；精生髓，髓充腦，作為元神之府，主宰包括月經在內生理活動；腎主一身陰陽，陰血充足，胞宮滿盈；腎乃天癸之源，天癸乃天之水也，又為月經之本；腎主沖任，沖為血海，任為陰脈之海；腎為氣血之根，月經物質基礎是也。現代醫家大多認為腎在整個中醫生殖軸中，具有類似于下丘腦的調節功能，參與卵巢排卵及性激素分泌的調節調控[9]。

天癸即元陰、腎精。明·張景岳《類經》：“夫癸者，天之水，干名也……故天者，言天一之陰氣耳。”就其功能性而言天癸乃動力，為元氣之來源。源于先天，為先天之陰精，受后天水谷精微的滋養成熟泌至，促進人體生長發育、維持胞宮行經及生殖機能，與下丘腦-垂體-性腺軸功能異曲同工[10]。其最主要是與下丘腦、垂體、卵巢分泌的激素類物質的功能相似[11]。這些理論可作為《內經》中“月事以時下”的現代科學解釋。羅元愷[12]認為天癸是與生殖密切相關的精微物質，即促進卵泡生長發育成熟、破裂的卵泡刺激素和黃體生成素。天癸在女性的生殖中，具有類似于西醫生殖軸中垂體前葉產生的促性腺激素的作用，因此天癸可能有類似垂體的調節功能[13]。雖然古籍中沒有相關“補天癸”的記載，但天癸源于先天，藏之于腎，可以通過滋補腎精腎陰以調節天癸盛衰[14]。

沖脈為十二經氣血匯聚之場所，是全身氣血運行的要沖，故稱“血海”。與腎脈相并而行，腎中真陰滋于其中。婦女以血為本，月經以血為用，沖脈充盛則月事以時下，故沖脈為月經之本。任脈乃“陰脈之海”“謂之任脈者，女子得之以妊養也”，任脈與全身陰脈匯于膻中穴，主一身之陰經，故為“陰脈之海”，凡精、血、津、液皆屬任脈所司，對女性的生理起著極其重要的調節作用，為婦女妊養之根本，故稱“任主胞胎”。十二經脈氣血充盛流注沖任，沖任二脈相滋，腎氣下傳，天癸下行，通過沖任二脈下注氣血于胞宮胞脈[15]，使卵泡正常發育、成熟，而沖任通盛、氣血調和，才能順利排出卵子，保證正常的生殖功能。不論是元陰、腎精，還是天癸、血液均屬陰精范疇，均與卵泡的發育、成熟密不可分，因此說陰長為月經之始端。沒有良好的增生期子宮內膜，無言良好的分泌期子宮內膜。“子宮內膜分泌不良”往往基于增生不良。此期的“陰長程度”直接影響卵泡卵子的發育，特別是子宮內膜的增生程度，“陰長不及”也許就是臨床中“薄型子宮內膜”導致的月經過少及不孕癥的癥結所在。

2.3 滋陰為調經之法

《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。”說明決定人體生理活動的是陰氣而不是陽氣，滋陰極為重要。朱丹溪在《格致余論》中明確提出了“陽常有余陰常不足”的觀點，認為“陰氣難成易虧”，認為精血是生命活動的物質基礎，不斷消耗，易損難復，故陰常不足，同時還提出“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血，故氣常有余，血常不足”[16]。后世醫家也有相似觀點，如明代醫家劉純在《玉機微義》[17]中指出，天為陽，地為陰，天大于地，日明于月，在自然界存在著“陽常有余，陰常不足”。女子一生以血為用，經、孕、產、乳等特殊生理過程均與血有關，故常處于陰血相對不足的狀態，因此滋陰為女子調經之法，其貫穿在整個月經周期中。

行經期以“重陽轉陰，排出經血”為特點，根據陰長陽生、互根互長之理，重陽必須依賴陰的支持，陰不足則重陽的基礎不實，轉化時必有影響，轉化后陰長不及可導致病理變化，如卵泡募集數量不足、卵泡生長發育緩慢，激素水平不夠，則使子宮內膜修復延緩而出血延長，引起月經紊亂。《黃帝內經》云：“陽盛則陰虛”。婦人經血下泄必易耗血傷陰，有學者[18]認為“行經期腎陰癸水下泄，要適量加入滋陰養血之品”，在行經期“泄”時，以養血滋陰之品促陰長，協助重陽的順利轉化。

經后期“陰長陽消”，經血已下，胞脈空虛，胞宮藏而不瀉，促使“陰長”，是“補陰”的最佳時期，陰長奠定了其物質基礎，推動月經周期的演變[19]。《傅青主女科》所制養精種玉湯主要運用滋陰補血的藥物達到血中補陰，陰中養精，養精才能種玉，從而達到治療效果，同時又把血、陰、精聯系在一處，這一理論與西醫學上月經期后進入卵泡期，依賴雌激素促進卵泡發育，正反饋下丘腦垂體分泌黃體生成素，完成排卵之論相同，因此“滋陰養血、陰中育精”是貫穿整個經后卵泡期的主要治法。

經間期即“氤氳之時”，是重陰必陽的結果。“重陰”是指經間期癸水之陰達到整個周期的最高水平，具有癸水之陰的物質如卵子、血海內膜、周身氣血達到充盈的過程[3]。現代醫學此期是子宮內膜經歷從增生到分泌的過程，卵子成熟、內膜增厚開始轉化，這與中醫理論中氤氳之時陰陽轉化，陰精化生陽氣“不謀而合”。此期臨床病理特點主要是陰虛癸水不足。卵泡的發育依賴于腎陰癸水的滋養，如不足則影響卵泡發育，或長勢緩慢，或卵泡雖長大，但張力不佳、形狀欠圓，甚至無法順利排出，因此調理腎陰癸水極為重要。

經前黃體期的主要特點是“陰消陽長”，但陽長需建立在陰長至極的前提下，與陰密不可分，陰精生長而精卵發育，重陰必陽，排出卵子，從而分泌孕激素，開始陽長，故陽長是在陰長的基礎上產生的，陽長賴陰，陽長極，所需更多的陰液物質來支持，如陰有所不足，則陽長亦受影響。正如張景岳提出的：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”此期類似于黃體期黃體分泌孕激素，孕激素相當于“陽”能夠幫助子宮內膜在增生的基礎上轉化為分泌期，從而排泄經血。

3 調經當以“全期滋陰養血，后半周期陰中求陽以溫陽”為綱

中醫認為閉止傾向性月經不調的病機分虛實兩種，虛者多因經血虧少，沖任虧虛；實者多由瘀血內停或痰濕阻滯，壅塞沖任，血行不暢所致。臨床以虛證或虛實夾雜者多見，尤以腎虛、血虛、血虧為主，夾雜他證。基于“腎氣全盛，沖任流通，經血漸盈，應時而下”“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸而閉也”等理論，賀豐杰教授認為治療此類病癥首先要重視填補腎精，以“全期滋陰養血，后半周期陰中求陽以溫陽”為綱，兼化瘀通絡，臨證之際在溫潤填精，通澀互用。

賀豐杰教授臨證中自擬方——滋腎養血湯，此方以四物湯補血養血為基礎，加之健脾、補腎、疏肝、行氣之藥，同時順應月經周期加減用藥。滋腎養血湯主要組方為：熟地、山萸肉、山藥、赤芍、川芎、當歸、枸杞子、菟絲子、雞血藤、石楠葉、香附、砂仁。方中熟地、山萸肉、枸杞子補腎益精養血。菟絲子溫腎補陽，陽生陰長，陰中有陽，源源不竭，張錫純謂之補益之功能生肌肉。方中當歸、赤芍、雞血藤滋陰養血活血，能增加內膜生長的速度。石楠葉養腎氣、補陰衰，有學者研究[20-21]，石楠葉為女子起陰之良藥，能夠喚起性興奮，對治療女性性冷淡有良好的效果。川芎為血中之氣藥，上行頭目、下行血海、中開郁結、旁通絡脈，與當歸相伍則暢達血脈之力益彰，靜中有動。香附之氣平而不寒，香而能竄，為疏肝理氣、調經止痛之良藥，李時珍稱其“氣病之總司，女科之主帥”。同時加之山藥、砂仁健脾益氣開胃，補而不滯。全方共12 味藥配伍滋腎陰、養精血，補腎陽溫而不燥，兼調肝腎脾三臟，動靜結合，補而不滯，以達到促進卵子生長發育成熟、改善子宮內膜血流、增加內膜厚度的作用。研究表明[22-23]，以益氣養血活血、補腎填精為主，佐以溫補腎陽、理氣之劑，可明顯改善子宮內膜厚度，增加子宮血流量，并促進子宮內膜相關生物活性因子的表達，改善子宮內膜容受性。

月經期——滋腎養血縮宮湯：經期以疏泄為主，在滋腎養血湯基礎上加桃仁、紅花、澤蘭、益母草等活血化瘀之藥祛瘀生新，行氣活血，使精血瀉下順暢，除舊則新生。經期損耗陰精，祛瘀而不忘乎補陰精，以促進陰長，協助重陽的順利轉化，為新周期的開始奠定基礎。

經后期——滋腎養血育泡湯：經后期經血下泄，胞宮胞脈相對空虛，此時期以陰長為主，維持腎之陰精增長，為陰長的最佳時期，“陰”涵蓋了精、血、津、液等物質，并不單單指腎陰。《道德經》[24]云：“高者抑之，下者舉之，有余折之，不足補之。”此時當養陰而助“陰長”。因此“滋陰養血、陰中育精”是貫穿整個經后卵泡期的主要治法，使天癸充盛，血海依時滿盈，為卵泡發育提供物質基礎。此期在滋腎養血湯基礎上常酌加紫河車、阿膠、黃精、女貞子、旱蓮草、何首烏、炙龜甲、炙鱉甲等血肉有情之品滋補精血。清·葉天士在《臨證指南醫案》中寫道：“阿膠是‘血肉有情之品，滋補最甚’。”滋養胞宮脈絡、充盈血海，促使卵子發育成熟、子宮內膜生長，為重陰轉陽奠定物質基礎，為孕育做好準備。

經間期——滋腎養血促排湯：在經間期則“重陰轉陽”，陰精化氣，氣屬陽，氤氳之候，陰陽互相轉化，陽氣蒸騰，鼓動卵子排出；《女科準繩》“天地生物，必有氤氳之時……凡夫人一月經行一度，必有一日氤氳之侯……順而施之，則成胎也”，此期是種子的最佳良機。此期機體通過重陰轉陽，排泄陰精（卵子）以糾正此時的陰陽不平衡關系，《黃帝內經》記載“無陰則陽無以化”，因此此期應當滋補陰精之品以助陰陽轉化。“女子以肝為先天”“滋腎必疏肝”，同時加以疏泄、理氣、活血等藥物鼓動卵子排出，為種子育胎提供良好的基礎。在滋腎養血湯的基礎上酌加肉蓯蓉、肉桂、柴胡、急性子、皂刺、澤蘭、路路通等溫補腎陽、疏肝理氣、活血調經之品，促卵子順勢排出。

經前期——滋腎養血促黃湯：經前期是在陰長至重的基礎之上，陽氣漸生至重陽的階段，此期陰陽俱盛，為孕卵著床提供良好的微環境。張景岳在附子、肉桂等補陽藥中加入大補陰精、滋腎水的熟地黃、枸杞子等補陰藥，使其補陽而不傷陰，陽氣得陰相助，化生無窮，水火既濟，創立了后世應用極為廣泛的右歸丸，此方益火之源，培右腎之元陽，為陰中求陽的代表方劑，迄今依然為婦科最為重要的基礎方劑之一。故此期在前方補腎填精基礎上溫補腎陽，治療酌加巴戟天、仙茅、鎖陽、淫羊藿、肉蓯蓉、續斷、補骨脂等以使黃體功能正常甚至增強[25]，維持基礎體溫高相狀態，即維持陽長至重，重陽延續，才能順利轉化，排出精血，為行經期做好準備。且臨床研究發現[26]補腎藥如菟絲子、淫羊藿、鎖陽、枸杞子等可以顯著改善下丘腦-垂體-卵巢生殖性腺軸的功能，調節促性腺激素釋放激素的分泌，從而促黃體生成素及促卵泡激素的生成，改善卵巢的激素水平，提高生殖能力[27]。

4 結語

月經周期是一個陰陽、動靜轉化和氣血變化的過程，月經產生如季節之變化、海之潮汐、月之盈虧。這一周期變化的基礎是腎氣，動力是天癸，表現在血海。賀豐杰教授臨證中順應月經周期規律變化，不同時期用藥側重點不同，但仍強調滋補陰精之重要，在調經整個過程中全周期滋陰，在后半周期陰中求陽以溫陽，這一理論與現代醫學治療薄性子宮內膜、卵巢功能早衰或閉經所運用的人工周期治療方法相類似。

經后期滋養胞脈胞絡、充盈血海，補陰精、促陰長、助重陽，為重陰轉陽變化奠定物質基礎，精血源足充盛，血脈通利，沖任胞宮精氣血液灌注改善，從而促進胞宮內膜充盈生長、卵子成熟泌至、胞宮內膜由增生向分泌開始轉化；經前期因重陽至重較快，陰雖有消，但消中有長，而且長達到中高水平，若有消無長或是長不能達到中高水平，則陰虛及陽，必導致陽長不足，因此繼續補腎滋陰，陰中求陽以溫陽，陰中補陽，水中補火，以促進后半周期孕激素水平達到一定水平，并維持足夠時限，使子宮內膜充分轉化，為孕育胎兒或經期完全脫落做好準備，此法對于治療閉止傾向性月經失調性疾病效果較為明顯，然臨床亦不可完全拘泥于此，需結合現代醫學檢查手段，審時度勢，選方用藥。