沈舒文教授應用相反相成思維的學術經驗探析

葉崢嶸 吳 琳 沈舒文

1.陜西中醫藥大學名醫管理辦公室，陜西咸陽 712046；2.陜西省咸陽市中心醫院藥劑科，陜西咸陽 712000

黑格爾曾指出“凡有限之物即是自相矛盾的，由于自相矛盾而自己揚棄自己”“由于自身的活動自己過渡到自己的反面”[1]。任何事物都存在著既對立（相互制約、相互排斥）又統一（相互依存、相互為用）的兩個方面，它們之間相反相成的關系決定著事物的生長、變化和消亡。健康狀態是人體對立統一關系相協調的體現，疾病情況是機體對立統一關系不協調的表現。因此，維護這種對立統一關系的相反相成思維，在醫藥學理論體系中有著非常重要的價值和地位。《黃帝內經·素問》[2]中即有“亢則害，承乃制，制則生化”的論述。《傷寒雜病論》[3]是最早運用相反相成思維方法的典范，后世醫籍中有關其專論可見張景岳的“反佐論”、張志聰的“寒熱補瀉兼用辨”、周學海的“升降出入論”、石壽棠的“用藥大要論”等。沈舒文教授為博士生導師，陜西省首批名中醫，全國名老中醫專家傳承工作室傳承人，全國第四、五、六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長治療疑難雜癥，尤其對消化系統疾病有獨到的見解，在相反相成思維的相關理論闡釋發揮和病機治法認識及方藥配伍應用等方面積累了豐富的經驗，現將其探析如下，以饗同道。

1 相反相成思維的相關理論闡釋發揮

《漢書·藝文志》[4]載：“仁之與義，敬之與和，相反而皆相成也。”這與中醫陰陽學說中的陰陽對立、陰陽互根等十分相似。《素問·陰陽應象大論》[2]指出：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也。”陽以陰為基，陰以陽為偶；陰為陽守持于內，陽為陰役使于外，陰陽相互為用不可分離。圍繞與“精不足者，補之以味，形不足者，溫之以氣”并駕齊驅的又一治虛常法——“陰中求陽，陽中求陰”，沈舒文教授詳細論述了其源流和含義，以陰陽這一相反卻互根互化的相成為基礎，認為陰中求陽生、陽中求陰長是立足本源的化生理虛法門。并就陽中求陰分析了甘溫建中化陰陽以治虛勞、溫補元氣生陰血以退虛熱、培補中氣攝陰血以治失血、補健脾氣生心血以治心悸和溫補腎陽化津液以治消渴等臨床應用，就陰中求陽討論了水中取火溫腎陽以治水腫、引火歸原納浮陽以降虛火、陰中取陽納腎氣以治虛喘、水中補火溫命門以治泄瀉和從精化氣立中氣以治內傷等的臨床價值。沈舒文教授[5]提出的“陽中求陰，必納陰柔于溫補之中；陰中求陽，須納溫補于陰柔之內。如此組方，寓柔于剛，動中有靜；寓剛于柔，靜中有動，方能求生有根，求化有源，陰陽相配，不失其平”更是相反相成思維運用的高度概括。

作為又一對相反相成的范疇，虛實的相生普遍存在于中國傳統文化之中。《素問·通評虛實論》[2]指出：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”沈舒文教授運用相反相成思維提出疾病進展過程中存在正虛與邪實的交錯病機狀態，虛與實動變于正邪的相互消長中，虛證與實證間極少能截然劃分，并將這種本虛與標實常相兼，虛與實相關聯的證候狀態稱為“虛實關聯證”[6]。沈舒文教授認為難治疾病并不是單臟受損，或氣血陰陽獨實獨虛，而是一臟發病，它臟受累，一方邪實，它方虛損，往往處在多臟受損，虛實夾雜之中。這種復雜性決定了它的難治性[7]。因此，在治療中通過相反相成思維辨析存在于虛與實病機統一體中的虛實結構特征和虛實形成的因果關系，并以此確定臨床中本虛標實的治療緩急和治療主次，對難治疾病的臨床治療具有很好的指導價值。同時，沈舒文教授還指出中醫證候結構很難用單實、單虛的標準所規范，非實即虛的標準化與臨床正邪相兼、虛實關聯的證候特征及標本辨治的臨床思維拉開了距離，開展疾病的證候研究應符合中醫的臨床思維特征[8]。此外，沈舒文教授指出調暢營衛是通過溫通血脈來實現的，調補營衛則立足化源，建立中氣，以求營衛之生[9]，也是以相反相成思維對人體生理功能理論之一營衛的闡釋發揮。

2 相反相成思維的相關病機治法認識

“反”強調對立不可或缺，“和”則是追求相反中的相成，“和”是對“反”的繼承、發展和升華，是對“道”由相反向相和的催動與延續[10]。《道德經》[11]曾云：“道生一，一生二，二生三，三生萬物。萬物負陰而抱陽，沖氣以為和。”作為中華傳統文化的內核之一，相反相成思維在中醫學中無處不在地被應用。陰陽學說被中醫用來說明人體生理和病理過程中對立統一的矛盾關系，“陰平陽秘”是機體有序穩定和動態平衡的健康狀態；“陰陽失調”是疾病情況下對立統一關系不相協調的表現。生命的特征是氣的運動與轉化，而氣化的本質是機體內部陰陽消長的矛盾運動。沈舒文教授認為，從臟腑氣機意義上講，病證的發生是臟腑功能失調、違生理而運行的結果，不少難治病證中存在著兩種相反勢態的臨床癥狀。提出應用縱擒宣攝法予以治療，調節臟腑功能的太過與不及，氣運不及縱而宣之使其張；氣運太過擒而攝之使其斂，從而使功能相反的病理勢態歸于平復[12]。針對胃腸運動功能，沈舒文教授指出胃納脾運是消化活動的基本形式，納與運是功能的體現，降與升是運動的表現。脾胃氣機彼此相反相成的升降運動，構成對飲食的受納消化、吸收、輸布與排泄。以胃排空延遲和小腸推進減慢為特征的腸動力障礙病機為是脾胃升降失常，氣機阻滯。根據胃主納降濁、脾主運升清、脾喜燥惡濕、胃喜濕惡燥的特點，采用補脾升脾、和胃降胃、除濕運脾、滋陰潤胃予以治療[13]。

慢性萎縮性胃炎常病史漫長，遷延難愈。根據相反相成思維，久病多虛，因虛而滯，因滯而虛，虛中常兼有滯，虛滯因果相關聯，且虛與滯常變動于彼此的盛衰演化過程中。沈舒文教授指出其基本病機為“滯損交加”，虛分氣虛及陰虛，而常以氣陰兩虛者多見；滯有氣滯、食滯、濕滯、絡滯之別，并且多呈兼夾之勢。氣虛在脾致使運化不及而滯，陰虛在胃引起濕熱內蘊，日久可釀痰濕凝滯。臨床理虛通補陰陽，陽虛溫氣，陰虛釋津；治實通運分食濕，食滯消運，濕濁宣化；脾滯胃旺治濕熱，辛開苦泄；久痛屢發治痰瘀，通陽通絡[14]。同時，針對類風濕關節炎這一難治性疾病，沈舒文教授依據相反相成思維認為正邪盛衰的動態變化貫穿于該病始終，邪盛與正衰的進退變化反映了疾病不同階段的標本特征。正虛是邪戀的病理基礎，邪戀是病變的關鍵因素。因此在治療中要權衡標本虛實，調整邪正盛衰。在疾病早期的邪盛標實階段，要將祛除風濕凝瘀作為基本治法；到了疾病的中晚期，正虛戀邪且本虛漸為突出，應將補益氣血和腎陽督脈放在主要方面[15]。此外，面對癌癥這一難治疾病，沈舒文教授認為該病形成后易損胃礙脾滯納運，耗氣嗜血傷氣陰。常在演進中因實致虛，因虛致實，形成虛實彼此起浮變化的不同病期證候動態特征[16]。基于相反相成思維，在治療時常將補虛扶正固本和破結聚祛癌瘤相結合，形成宏觀整體調治與局部抗癌用藥的臨床方案。在胃癌治療中，提出早期先滯氣分，治宜理氣化痰；中期毒瘀交阻，氣陰虧虛，治宜益氣養陰，解毒散結；晚期胃氣虛敗，化源告竭，治宜恢復元氣，調補臟腑，注重毒瘀水濕的清除[17]。在食管癌治療中，早期從痰氣交阻，正氣始虧辨治，治以化痰開結降氣為主，補脾潤降胃氣；中期從毒瘀交阻，氣陰兩虛辨治，益氣養陰，兼化瘀消痰軟堅；后期癌瘤盤根結實，飲食難進，形消肉脫，胃土虛敗，以補脾胃、促進納谷為要[18]。

3 相反相成思維的相關方藥配伍應用

在“復雜性研究”的課題中，將具有磁性的小立方體散亂放置在盒子里，任意相反搖動這個盒子后，人們會看到盒子中的小立方體根據磁極的取向互相連接形成一個有序的結構[19]。由此可以發現，單一方向的用力結果不可想象，只有通過相反相成才能使其回歸到有序的狀態。同樣，病態的機體就像一堆散亂的小立方體，要使其有序回歸同樣需要相反相成的外力。相反相成是方劑配伍的基本思維方法[20]。將性味、升降浮沉、剛柔潤燥和功用有別的藥物“相反”配伍，使其經過制約、拮抗、協調等方式達到增強療效、舍性取用、解毒糾偏等“相成”的功效，是唯物辯證法中對立統一思想在藥物配伍中的具體運用[21]。在現存的首部方劑著作《五十二病方》[22]中就有應用相反相成思維進行藥物配伍的寒熱攻補兼施組合，而《傷寒雜病論》[3]辨證論治體系中的寒熱并用、攻補兼施、散斂共濟、升降相因、潤燥相合等更是后世應用相反相成思維進行藥物配伍的指導。李時珍曾云：“一冷一熱，一陰一陽，陰陽相濟，最得制方之妙。”沈舒文教授在上述理論闡釋發揮和病機治法認識基礎上，將相反相成思維有關的方藥配伍應用于疾病的臨床治療，取得了較好的療效。

在脾胃病治療方面，針對濕熱內蘊致使化納失施出現噯氣頻頻、嘈雜反酸、心下痞滿等，常用半夏瀉心湯加吳茱萸等辛開苦降以達胃納脾運，若兼胃陰受損則合用太子參、麥冬、石斛等，攻補兼施；針對脾胃升降失常導致中焦氣機壅滯出現脘腹脹滿、食欲不振、排便不暢等，常在黃芪、葛根、升麻、藿香、荷葉等升補脾氣的基礎上，配伍蘇梗、佛手、枳實、炒萊菔子、檳榔等降胃通腹，升降合用；針對脾濕胃燥引起水谷納運轉輸異常出現納呆腹脹、惡心嘔吐、胃脘隱痛灼熱、口干饑不欲食等，常以平胃散加砂仁、寇仁等配伍玉竹麥冬湯甘潤養陰，燥濕（潤）相濟[23]。根據癌癥發生、發展中的虛實關聯和滯損交加的證候結構特征，沈舒文教授在胃癌前病變的治療中多用太子參、麥冬、石斛配伍蒲黃、五靈脂、佛手等滋胃通絡[24]，在胃癌治療中多用人參、黃精、靈芝、白術配伍陳皮、藤梨根、土鱉蟲、守宮等扶正祛邪[17]，在食管癌治療中多用太子參、麥冬、沙參、石斛等潤降胃氣，配伍硇砂、石見穿、威靈仙、山慈菇等解毒散結[18]。對于腎病綜合征蛋白尿和水腫均明顯者，選用山茱萸、金櫻子、沙苑子、芡實等固攝腎脾精氣消除尿蛋白，配伍澤瀉、車前子、白茅根、益母草等疏泄腎脾水氣；對于慢性阻塞性肺疾病緩解期多表現為氣短微喘、呼多吸少、動則喘甚、氣不得續、肢冷面青者，選用熟地黃、補骨脂、蛤蚧、沉香等攝納腎氣，配伍橘絡、紫菀、款冬花、紫蘇子等縱肅肺氣；對于結腸炎出現大便溏稀且排便不暢者，選用枳實、檳榔、制大黃等通腑導滯，配伍白術、肉豆蔻、烏梅、赤石脂等澀腸止瀉。這些都是縱擒宣攝的相反相成思維[12]。若腸易激綜合征因脾胃虛寒使患者慢性腹瀉常多年難愈，并常因情志因素或飲食不慎可激發暴瀉，出現水樣便，便中可夾有完谷，腹痛腸鳴，臍周不適者，老師選用茯苓、豬苓、澤瀉、白術等分利水濕，配伍肉豆蔻、補骨脂、赤石脂、訶子等補腎澀腸[25]。

4 典型病案

患者，男，46 歲，農民，咸陽乾縣人。2019 年7 月22 日初診。以“腹痛，里急后重，黏液膿血便3 個月”為主訴求治。癥見腹痛腹瀉尤以遇涼為甚，時有里急后重，大便質稀夾赤白黏液膿血，且便時肛門灼熱。自覺疲乏納差，口干不欲飲，舌淡紅苔黃膩，脈滑數。腸鏡檢查示：潰瘍性結腸炎。診斷為潰瘍性結腸炎，辨證屬脾虛濕滯，寒熱錯雜。治宜健脾散寒，導滯清熱。方藥：黨參、白術、白芍各15 g，干姜、陳皮、防風、枳實、檳榔各10 g，白頭翁、馬齒莧各30 g，木香、甘草各5 g。6 劑水煎分早晚服。2019 年7 月29 日二診：自訴腹痛、里急后重、黏液膿血便均明顯減少，食欲增加，口干緩解。舌淡苔薄黃，脈滑數。效不更方，原方繼用6 劑，用法同前。2019 年8 月5 日三診：已無腹痛、里急后重和黏液膿血便，稍覺疲乏，納食尚可，偶有腹脹便細且排下不暢，遇涼腹部不適伴大便溏稀。舌淡紅苔薄白，脈弦緩。寒熱錯雜已明顯緩解，脾虛濕滯尚存。治以健脾除濕，行氣導滯。方藥：黃芪、黨參、白術各15 g，藿香、荷葉、枳實、檳榔、肉豆蔻各10 g，炒萊菔子30 g，甘草5 g。10 劑水煎服，隔日1 劑。藥后已無明顯不適，囑口服香砂六君子丸鞏固治療。

5 小結

世界上所有的事物都按不同規律實現著多樣性的統一，統一體的各方既有相資相濟的關系，又有相反相制的關系，此即和而不同的動態二元觀念，也就是相反相成的思維模式。不同于二元對立觀念和一尊的多元體系，這種模式是中華文化系統內的主要思想模式，決定著我國一直屹立于世界民族之林，也是中醫藥理論體系形成的重要影響因素，體現著這一傳統醫學所固有的優勢和特色。時至新時代，中醫藥的發展迎來了天時、地利、人和的大好形勢，傳承中醫藥這一偉大寶庫，守正創新的方法將發揮著非常重要的作用。以上是沈舒文教授四十多年運用相反相成思維的學術經驗總結，內容涉及理法方藥，對中醫學的發展當會產生一定的作用。