基于CBL的單病種教學(xué)查房在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

劉曙東 李文艷▲

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 402160；2.腦血管病研究重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 402160

神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成方面，不僅涉及解剖、病理、病理生理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容，更需要進(jìn)一步的定位、定性診斷[1]，故對(duì)于在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”）的住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，不僅缺少臨床實(shí)踐，且要將之前所學(xué)的各個(gè)基礎(chǔ)學(xué)科自行進(jìn)行綜合應(yīng)用，來(lái)解決實(shí)際臨床問(wèn)題，是一項(xiàng)艱巨的挑戰(zhàn)。只有在培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師良好的臨床思維和邏輯思維的前提下，才能更好地掌握神經(jīng)病學(xué)的相關(guān)知識(shí)。要訓(xùn)練臨床思維能力和邏輯思維，與患者充分的溝通、交流是必要前提，其目的是準(zhǔn)確采集病史、完成體格檢查和相關(guān)輔助檢查，綜合運(yùn)用涉及到的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，再進(jìn)行分析和邏輯推理，最后形成個(gè)體化的診斷和治療方案，這是一位合格的臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)且必須具備的能力[2-3]，同時(shí)，也是規(guī)培的目的所在。為了完成這一目標(biāo)，規(guī)培醫(yī)師自身的努力必不可少，而且高效的教學(xué)方法也是必須的，使其在有限的培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)臨床思維能力獲得較大提升[4]。國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者針對(duì)神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)的特殊性，嘗試了各種不同的教學(xué)方法，并對(duì)其進(jìn)行了研究，其中CBL 教學(xué)法就是其中之一。CBL 教學(xué)法是Case Study Based Learning 的簡(jiǎn)稱，是一種新型的小組討論式教學(xué)，已有嘗試將其應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)教學(xué)中。本文以神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中基于CBL的單病種教學(xué)查房為例，闡明該教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)及不足，目的在于改善現(xiàn)有教學(xué)模式，指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)，以便取得良好的授課效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 CBL 教學(xué)法

CBL 教學(xué)法的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)。以提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)創(chuàng)新能力，提升運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力為目的[2]。在該模式中，以協(xié)作式教學(xué)方法，將規(guī)培醫(yī)師的“被動(dòng)學(xué)習(xí)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)學(xué)習(xí)”，通過(guò)與小組內(nèi)其他規(guī)培醫(yī)師合作，嘗試將學(xué)習(xí)內(nèi)容用于解決實(shí)際問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，這在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中具有重大的意義。CBL 教學(xué)法對(duì)于參與的帶教老師和團(tuán)隊(duì)內(nèi)的規(guī)培醫(yī)師均有不同的要求。針對(duì)帶教老師，其重在強(qiáng)調(diào)充分挖掘團(tuán)隊(duì)內(nèi)學(xué)生潛力，針對(duì)具體病例，組織討論，讓每一位規(guī)培醫(yī)師均有充分發(fā)表自己觀點(diǎn)、提出疑問(wèn)、展示自己的機(jī)會(huì)，使團(tuán)隊(duì)內(nèi)每一位成員均能從討論中獲利，無(wú)形中促使學(xué)生自覺(jué)制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，循序漸進(jìn)地加強(qiáng)臨床思維的培養(yǎng)[5-6]。CBL 教學(xué)法對(duì)于接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，則需要充分展現(xiàn)出自己的主動(dòng)性，針對(duì)具體的病例主動(dòng)查閱資料，并在小組討論中不斷思考，提出問(wèn)題，以獲得答案，培養(yǎng)出獨(dú)立、正確的臨床思維能力。因此，CBL 教學(xué)法通過(guò)帶教老師掌控教學(xué)方向，不僅使教學(xué)內(nèi)容緊緊圍繞教學(xué)主題展開(kāi)，還能鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)，逐漸培養(yǎng)出正確分析、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，適合臨床神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)過(guò)程。

2 單病種教學(xué)查房

單病種教學(xué)查房是臨床帶教中常見(jiàn)的一種教學(xué)方式，已經(jīng)在我國(guó)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)上經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐，積累了較多的經(jīng)驗(yàn)，是一種有效的、有針對(duì)性的了解臨床疾病的教學(xué)方式，是規(guī)培住院醫(yī)師和其他各級(jí)醫(yī)師在帶教老師帶領(lǐng)下，在實(shí)踐中對(duì)某一病例進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用，以解決患者醫(yī)學(xué)問(wèn)題為目的的一項(xiàng)重要的臨床教學(xué)活動(dòng)[7-8]，其目的是加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力[9]。就目前按照規(guī)培的教學(xué)計(jì)劃安排在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，時(shí)間通常為2～3 個(gè)月，而神經(jīng)病學(xué)病種多、病情復(fù)雜，在短期內(nèi)全面掌握十分困難，對(duì)于帶教老師來(lái)說(shuō)，如何在基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐中架起橋梁，在有限的時(shí)間內(nèi)提高住院規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力，成為至關(guān)重要的問(wèn)題[10]。單病種教學(xué)查房不僅能使規(guī)培醫(yī)師快速熟悉臨床工作程序，還能對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病各個(gè)擊破，完成神經(jīng)內(nèi)科的臨床疾病種類的積累，較好地解決上述問(wèn)題[11]。

3 基于CBL的單病種教學(xué)查房的實(shí)施過(guò)程

3.1 課前帶教老師準(zhǔn)備

3.1.1 病例準(zhǔn)備 根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)培結(jié)業(yè)考核要求，選擇一個(gè)恰當(dāng)?shù)牟±倚枰獫M足目前在本科室住院中、病情許可且自愿配合醫(yī)師查房的條件的病例，其臨床表現(xiàn)應(yīng)具有特征性，臨床資料完善，且診療過(guò)程記錄較為詳細(xì)、準(zhǔn)確。進(jìn)行教學(xué)查房前，帶教老師應(yīng)與患者及其家屬積極溝通，得到其理解與配合。

3.1.2 教案準(zhǔn)備 首先需明確教學(xué)對(duì)象為規(guī)培醫(yī)師，其具有一定的特殊性，即已經(jīng)完成本科臨床實(shí)習(xí)，對(duì)疾病有一定認(rèn)識(shí)，但不深入及系統(tǒng)，所以在準(zhǔn)備教案時(shí)，需結(jié)合大綱，針對(duì)教學(xué)目標(biāo)，圍繞教學(xué)內(nèi)容，按照CBL教學(xué)法，預(yù)先設(shè)計(jì)具體操作步驟。

3.1.3 準(zhǔn)備PPT 其目的在于在病例討論后，總結(jié)展示教學(xué)目標(biāo)、重點(diǎn)及難點(diǎn)，強(qiáng)化需要掌握的內(nèi)容，并強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的人文關(guān)懷。在準(zhǔn)備PPT 時(shí)，篇幅不宜過(guò)長(zhǎng)，內(nèi)容為總結(jié)性質(zhì)，故應(yīng)具有高度概括性及條理性，以指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師在今后的具體臨床工作中，能按照該資料條理性地進(jìn)行臨床思維，達(dá)到舉一反三的作用。

3.1.4 教學(xué)查房工具準(zhǔn)備 包括血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、手電筒等臨床問(wèn)診及查體常規(guī)需要的物品。

3.2 分組準(zhǔn)備

按照科室內(nèi)規(guī)培住院醫(yī)師的人數(shù)情況進(jìn)行分組，每組應(yīng)≥4 名學(xué)生，其中1 名為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)組內(nèi)學(xué)習(xí)和與帶教老師的溝通聯(lián)系。教學(xué)查房前，由帶教老師提前告知小組長(zhǎng)本次教學(xué)查房的疾病名稱，以小組為單位，組長(zhǎng)及組織成員于教學(xué)查房前，應(yīng)自行查閱該疾病的相關(guān)資料，對(duì)該病例的病因、可能的發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)、相關(guān)輔助檢查、考慮診斷及需要與之進(jìn)行鑒別的疾病、治療等互相討論、交流，組內(nèi)規(guī)培醫(yī)師根據(jù)討論結(jié)果，自行進(jìn)行總結(jié)，以便在教學(xué)查房后的討論中進(jìn)行討論發(fā)言。

3.3 教學(xué)查房?jī)?nèi)容

第一階段，病史詢問(wèn)（時(shí)間20～30 min）：病房中，帶教老師向患者問(wèn)候并取得患者配合后，向患者詢問(wèn)病史，要求規(guī)培醫(yī)師在帶教老師詢問(wèn)病史的同時(shí)，做簡(jiǎn)要記錄，詢問(wèn)完畢后，由規(guī)培醫(yī)師對(duì)病史進(jìn)行簡(jiǎn)要概括，再由帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充和修正，使規(guī)培醫(yī)師能夠簡(jiǎn)要、抓住重點(diǎn)地了解病史，以便為后續(xù)的正確入院診斷打下基礎(chǔ)，訓(xùn)練規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力和邏輯能力。

第二階段，臨床診療流程熟悉（時(shí)間20～30 min）：由組內(nèi)推選1 名規(guī)培醫(yī)師，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)地問(wèn)診、查體，解讀重要輔助檢查結(jié)果，由此進(jìn)行入院診斷和鑒別診斷。然后，帶教教師需詳細(xì)分析該名規(guī)培醫(yī)師在問(wèn)診、查體及診斷推理過(guò)程中存在的問(wèn)題，指出其不足及提出建議，并進(jìn)行正確示范。同時(shí)，對(duì)診斷該疾病具有重要線索的陽(yáng)性體征與陰性體征進(jìn)行進(jìn)一步的說(shuō)明及演示，為進(jìn)一步的臨床診斷做好鋪墊。

第三階段，臨床思維的訓(xùn)練（時(shí)間30～35 min）：在示教室中，首先規(guī)培醫(yī)師要在組內(nèi)經(jīng)過(guò)自主討論，分析上述具體病例的病史、查體結(jié)果及輔助檢查結(jié)果，推理做出相應(yīng)的診斷，并進(jìn)行鑒別診斷及診療計(jì)劃。然后帶教老師協(xié)助規(guī)培醫(yī)師研究分析患者的病情，進(jìn)一步提出解決方案。最后對(duì)組內(nèi)成員情況進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)，再使用教學(xué)查房前準(zhǔn)備好的PPT 進(jìn)行該病種的內(nèi)容概括及復(fù)習(xí)。通過(guò)該過(guò)程，可以培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師獨(dú)立診治疾病的臨床思維能力，并可進(jìn)一步擴(kuò)展引出一些國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的新研究、新進(jìn)展，以提升其學(xué)習(xí)興趣。

4 基于CBL的單病種教學(xué)查房的優(yōu)點(diǎn)與不足

目前，我國(guó)已有教學(xué)醫(yī)院將CBL 教學(xué)法應(yīng)用于各臨床教學(xué)中，取得了良好的效果[12]。李紅月等[13]將CBL 與TBL 教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用于高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)藥理學(xué)的教學(xué)，試驗(yàn)組學(xué)生期末考試、實(shí)驗(yàn)操作及社會(huì)實(shí)踐成績(jī)均明顯高于對(duì)照組。賀明慶等[14]將CBL 和PBL 教學(xué)法的聯(lián)合運(yùn)用于內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，可有效提高學(xué)生理論知識(shí)、臨床技能和病例分析能力。殷佳等[15]在《微生物學(xué)檢驗(yàn)》教學(xué)中采用CBL 教學(xué)方法，在課程結(jié)束后采用閉卷考試和問(wèn)卷調(diào)查教學(xué)滿意度方式進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)，其中80%以上學(xué)生對(duì)CBL 教學(xué)法滿意，CBL 教學(xué)法的教學(xué)效果較傳統(tǒng)教學(xué)法更具優(yōu)勢(shì)。已有學(xué)者將基于CBL 的教學(xué)查房結(jié)合醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與通訊系統(tǒng)（PACS）對(duì)醫(yī)師影像診斷能力培養(yǎng)的價(jià)值進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行CBL 教學(xué)查房后，培訓(xùn)醫(yī)師報(bào)告質(zhì)量評(píng)分提高，應(yīng)用PACS 進(jìn)行CBL 教學(xué)查房是培養(yǎng)影像科醫(yī)師診斷能力的有效方法[16]。基于CBL 的教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)中也廣泛開(kāi)展。姚本海等[17]將PBL 聯(lián)合CBL 應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師見(jiàn)習(xí)中，能提高神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)效率、幫助理解復(fù)習(xí)，極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的興趣，更好地掌握神經(jīng)病學(xué)知識(shí)。金碩果等[18]研究發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科的臨床教學(xué)中，CBL可以提高學(xué)習(xí)效率，提高對(duì)知識(shí)點(diǎn)的把握，培養(yǎng)自學(xué)能力，提高臨床實(shí)踐考核能力。但在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，基于CBL的單病種教學(xué)查房，涉及到規(guī)培醫(yī)師的分組，組內(nèi)各醫(yī)師的知識(shí)掌握程度不同，能力不等，在每一步的環(huán)節(jié)中，能力較強(qiáng)的規(guī)培醫(yī)生可能分析及總結(jié)知識(shí)點(diǎn)能力更強(qiáng)，能在相對(duì)固定的查房時(shí)間段，掌握更多的臨床分析技巧及思維，可能存在各規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)效果參差不齊的現(xiàn)象；帶教時(shí)由于學(xué)時(shí)時(shí)間限制，不能讓每一個(gè)人充分展示自己的能力；帶教老師準(zhǔn)備工作量加大，不但要完成自身的臨床工作，還需要花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行備課及病例選擇及后續(xù)的討論總結(jié)，可能加重帶教老師的工作負(fù)擔(dān)等。

5 小結(jié)

住院醫(yī)師在接受規(guī)培時(shí)需要承擔(dān)繁瑣的臨床工作，通過(guò)重復(fù)勞動(dòng)僅能機(jī)械式訓(xùn)練臨床基本技能的熟練程度，無(wú)法激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)興趣，難于培養(yǎng)出獨(dú)立、正確的臨床思維能力[19-22]。基于CBL的單病種教學(xué)查房，通過(guò)帶教老師與規(guī)培醫(yī)師間、小組內(nèi)各規(guī)培醫(yī)師間的交流討論，既能展現(xiàn)出診治過(guò)程中存在的偏差、錯(cuò)誤的臨床思維，也包含著循序漸進(jìn)、深入的分析，通過(guò)邏輯推理，不斷修正診斷，最后完成正確診療過(guò)程。由于這種討論是基于真實(shí)病例，所以更具有實(shí)用性，使不同層次水平的規(guī)培醫(yī)生臨床思維能力均獲得提升，極大的提高規(guī)培的住院醫(yī)師對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病的臨床診治水平。