國醫大師張磊運用達郁湯治療慢性萎縮性胃炎經驗*

張勤生，吳明陽

[河南省中醫院(河南中醫藥大學第二附屬醫院)，河南 鄭州 450002]

張磊國醫大師是河南中醫藥大學第三附屬醫院教授、主任醫師，第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河南省中藥新藥評審委員會委員，系國家二部一局第二批師承制導師，國家“十五”攻關“名老中醫學術思想、經驗傳承研究”課題的名老中醫；曾任河南中醫藥大學(原河南中醫學院)教研室主任、醫教部副主任、教務處副處長、處長，河南省衛生廳副廳長，河南省中醫學會會長，河南省中藥學會會長，《河南中醫》編委，《中醫研究》顧問；主編《張磊醫學全書集》《張磊臨證心得集》《張磊醫案醫話集》《〈產鑒〉注釋》《〈產鑒〉新解》等著作。張磊教授深受儒學思想的影響，崇尚致中和平，精研《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》等經典。張老在七十余年的教學和臨床工作中，形成了獨特的“動、和、平”的學術思想，創立了具有臨證特色的八法，臨床擅長治療內、外、婦、兒等疑難雜病。

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是慢性胃炎的一種特殊類型，是指由于多種因素致使胃黏膜上皮反復侵害導致黏膜固有腺體局限性或廣泛性的萎縮(數量降低，功能減退)，甚則消失的消化系統常見病、多發病、疑難病，常伴有腸上皮化生、異型增生及炎性反應。該病主要表現為上腹部脹滿，疼痛或不痛，噯氣，泛酸，食欲不振，惡心，泄瀉或便秘，貧血，消瘦，乏力，焦慮，等等。但CAG癥狀、體征不具有特異性，不能作為診斷的依據，其診斷主要依據胃鏡和胃黏膜病理學組織檢查，尤其是后者對該病的診斷意義更大[1]。近年來，黏膜重度腸上皮化生和重度異型增生也被定義為胃癌前病變[2]。我國是胃癌高發國家，CAG作為胃癌最常見的癌前疾病，其患病率一直處于較高水平。西醫治療CAG常以根除幽門螺桿菌(Hp)、改善胃動力、抑酸、保護胃黏膜及對癥治療為主，而腺體萎縮、化生及增生難以逆轉，病情仍易反復發作。研究表明，中醫藥治療該病療效顯著，具有獨特的優勢[3-5]。筆者有幸跟隨張老身側學習，獲益匪淺?，F將張老運用達郁湯治療慢性萎縮性胃炎的經驗介紹如下，以饗同道。

1 CAG的病因病機

根據CAG的臨床表現，可將其歸為中醫學“痞滿”“胃痛”“胃痞”等范疇。該病常因感受外邪、飲食不節、情志失調、勞倦體弱等多種因素導致氣機郁滯，脾胃升降失司，痰濁、瘀血內生，最終致使脾胃虛弱而日久難愈[1]?！端貑枴づe痛論篇》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛……寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”說明該病的發病與外感受寒有關，寒性收引、凝滯，客于胃腑、經脈可引發胃脘脹痛、噯氣等癥狀；飲食不節，饑飽不均，也可損傷脾胃，脾失健運，胃失和降，清濁不分，升降失常，濕濁內生，阻遏氣機，可見腹脹、腹痛、惡心等癥狀，如《素問·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄夺t學正傳·卷一》曰：“饑甚方食，而食反不運化，多為嘔吐吞酸等證……饑不得食，胃氣已損，脾氣已傷。”人之情志乃五臟精氣所化，暴怒傷肝，肝木克伐脾土，肝郁脾虛；或過思傷脾，脾失健運，均可傷及胃腑，出現腹痛、胃脘脹滿等癥狀，如《景岳全書》云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞。”若勞倦體弱致脾胃虛弱，脾之運化、胃之受納功能失常，氣血生化不足，可出現痞滿、乏力、消瘦、食欲不振等癥狀，如《脾胃論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”該病病位在胃，與肝脾兩臟密切相關，又可涉及膽腑。脾胃同居中焦，為后天之本、氣血生化之源，是主要的消化器官，人體的生命活動有賴于脾胃升降相宜，共同運化水谷精微生成的氣血津液。肝主疏泄，調暢全身氣機，有助于脾胃的升降和膽汁的分泌，以維持脾胃正常的消化和吸收功能。若肝失疏泄，氣機失常，中焦氣機不暢，則脾胃的升降和膽汁的排泄障礙，可見腹脹、腹痛、噯氣、反酸或惡心、嘔吐、泄瀉等。肝的生理功能正常對脾胃至關重要，因此，肝郁氣滯在CAG的發病過程中是至關重要的[6]，正如《素問·六元正紀大論篇》曰：“木郁之發……木有變。故民病胃脘當心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食飲不下?！?/p>

2 達郁湯方藥組成及分析

達郁湯是張磊教授依據《素問·六元正紀大論篇》所載“木郁達之，火郁發之，土郁奪之”之理法而組的方劑，屬于“和法”范疇，方是以四逆散、達原飲、越鞠丸為基礎化裁而成，由柴胡、枳實、白芍、甘草片、黃芩、草果、蒼術、香附、梔子、羌活、防風、蒲公英組成。方中以柴胡、蒼術為君，以疏木土之郁。臣以香附、草果，助君藥之力，疏肝氣，燥脾濕。郁而氣滯，故佐以枳實理氣；郁久則生熱，佐以梔子、黃芩、蒲公英以清熱；木土既壅郁，則又亂于腹內，佐以少量羌活、防風，既可以祛除濕邪，又可鼓蕩氣機之滯；白芍柔肝又護陰。甘草片調和諸藥而為使。諸藥合用，共奏疏達肝脾、清散郁熱之效[7-9]。達郁湯重在暢達肝脾之郁，肝脾之郁化解后則邪去而正安，臟和氣順則病消。方藥劑量如下：柴胡、炒枳實、炒蒼術、制香附、黃芩、梔子各10 g，白芍、蒲公英各15 g，防風、羌活各3 g，草果、甘草片各6 g。該方適用于肝脾兩郁，癥見：脅肋脹痛，腹脹滿，口苦、口黏，食欲不振，心煩急躁，眠差，多夢，腸鳴泄瀉，或大便干，小便黃，舌淡紅，舌苔薄膩或黃厚膩，脈沉滯或弦滑。主治病證可涉及慢性肝炎、膽囊炎、肋間神經痛、急性胃腸炎、慢性胃腸炎、胃潰瘍、無名低熱等證屬肝脾兩郁、郁而化熱者[10-11]。

3 病案舉例

患者，女，61歲，2018年3月5日初診。主訴：間斷胃脘脹痛3年余?，F病史：患者3年前無明顯誘因出現胃脘脹痛，飲食后腹脹加重，情緒波動時脹痛明顯，并伴有胸悶、脅肋不適，曾自購中、西成藥及間斷服用中藥湯劑(具體不詳)，癥狀時好時差。為進一步治療，前來就診。癥見：胃脘脹痛，生氣時加重，并伴胸悶、脅肋不適，食后偶有噯氣、反酸，晨起口干苦，口有異味，心煩，易生氣，眠淺易醒，夜尿頻、每日2～3次，大便每日1次、偏干，舌質紅，苔黃稍膩，脈弦數。2018年3月1日胃鏡檢查示：萎縮性胃炎。內鏡取材病理活檢報告示：胃竇輕度腸化生，輕度萎縮，Hp(-)。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫診斷：胃脘痛，證屬肝脾兩郁夾熱。治宜疏肝健脾，清熱散郁。處方：柴胡、白芍、炒枳實、炒蒼術、制香附、梔子、炒麥芽、炒神曲、竹葉各10 g，防風、羌活3 g，草果、甘草片6 g，決明子、蒲公英15 g。共10劑，1 d 1劑，水煎服。2018年3月28日二診：患者服完10劑后自覺癥狀有改善，自購10劑繼續服用，現仍覺胸悶、脅肋不適、易生氣、睡眠差，其余諸癥較前減輕，舌質紅，苔黃稍膩，脈弦滑。守原方，加炒川楝子、醋延胡索10 g，15劑，繼續進行鞏固治療。2018年5月9日三診：服藥后癥狀較前好轉，現情緒可，仍時有胃脘脹痛、噯氣，但次數較前減少，無胸悶、脅肋不適，無口干口苦，睡眠差，二便調，舌質紅，苔薄黃，脈弦。二診方去川楝子、延胡索、竹葉、蒲公英、決明子，加夜交藤30 g。20劑，繼續服用。2018年7月16日四診：服藥后患者諸癥基本消失，偶有胃脘脹痛，余無不適。三診方去夜交藤，再服15劑，囑復查胃鏡。2018年8月17日胃鏡檢查示：胃竇非腸化型萎縮。隨診3個月，病情穩定。

按 患者以胃脘脹痛為主訴，但常于情緒波動及飲食后癥狀加重，平時易生氣，此為情志不舒、氣機郁滯所致。情志不暢，肝失疏泄，氣機不暢，肝氣郁結，形成氣郁；氣郁而化熱、化火，可成火郁，火熱擾動心神，則見心煩、急躁、失眠、口干苦；肝郁而犯脾土，肝脾不調，脾土健運失司，宿食停聚，而成痰郁、食郁，從而更不利于中焦氣機通暢，脾之健運不易恢復。張磊教授遵《黃帝內經》“木郁達之，火郁發之，土郁奪之”之理法而組達郁湯，以疏肝木之郁、平脾土之郁，發兩者之郁火。達郁湯疏達肝脾、清散郁熱，實為“和”法之體現；肝木既暢達，氣暢而郁消，郁消熱亦除；肝木郁解，不犯脾土，脾土健運得復，痰濁宿食可消，痰郁、食郁得化，中焦氣機通暢，故胃脘脹痛等諸癥可除，收效甚佳。

4 小 結

達郁湯是張磊教授在遵循《黃帝內經》理論指導下，在四逆散、達原飲、越鞠丸基礎上化裁而成。該方具有疏達肝脾、清散郁熱之功效，針對病機肝脾兩郁，重在暢達肝脾之郁，肝脾之郁化解后，則邪去而正安，臟和氣順病消，屬于“和法”范疇。該方主治病證可涉及消化系統、神經系統等疾病，證屬肝脾兩郁、郁而化熱者，如：患者情志失調，肝郁氣滯，肝氣橫犯脾胃，木土壅滯，脾胃運化失司，臟腑功能失調，氣郁可兼夾痰濁、濕熱等病理變化，日久發為慢性萎縮性胃炎，辨證屬肝脾兩郁之證者，給予達郁湯加減治療，針對病機而治，故療效顯著。另外，臨證運用該方，貴在加減變通。若伴見內熱煩渴，可加知母以滋陰潤燥；若心經有熱心煩者，加竹葉、燈心草清心除煩；食滯不化而納呆者，加炒麥芽、神曲消食開胃；若腸燥便干，加決明子潤腸通便；若脾虛濕滯便溏者，加炒白術、炒白扁豆健脾化濕，去梔子；若胃氣不和嘔逆者，加半夏、陳皮和胃止嘔[11]。