養陰益氣方聯合雷珠單抗注射液治療濕性年齡相關性黃斑變性療效觀察

程美美，李慧燕，古風琴

(三門峽市中醫院眼科，河南 三門峽 472000)

年齡相關性黃斑變性[1]是使中心視力喪失的老年人常見的致盲性眼病，具有不可逆性和進行性。由于老年患者黃斑區結構逐漸衰老，從而導致視力受損，出現年齡相關性黃斑變性。年齡相關性黃斑變性具有濕性和干性之分，其中干性年齡相關性黃斑變性發病率較高，占比較大；但濕性年齡相關性黃斑變性在黃斑結構發生改變時，常伴隨生成脈絡膜新血管，故而臨床表現更加嚴重，更易造成視力障礙[2-3]。若臨床不給予有效控制，病情嚴重，會影響患者視力，使患者生活質量降低。臨床治療常采用注射血管內皮生長因子(VEGF)抑制劑治療疾病，但存在一些局限性，需長期用藥。中藥治療濕性年齡相關性黃斑變性在分析患者病因、病機基礎上，綜合前人智慧及臨床經驗，辨證論治，具有較好臨床療效[4-5]。2019年5月—2020年5月，筆者采用養陰益氣方聯合雷珠單抗注射液治療濕性年齡相關性黃斑變性35例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇三門峽市中醫院眼科收治的70例濕性年齡相關性黃斑變性患者，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組35例，男17例(25眼)，女18例(31眼)；年齡平均(62.12±2.32)歲；病程平均(1.65±0.51)月。對照組35例，男16例(23眼)，女19例(32眼)；年齡平均(61.12±2.62)歲；病程平均(1.52±0.40)月。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《眼科學》[6]的相關標準。①黃斑區有盤狀滲出，且反復出血，可見新生血管，視力減退，黃斑中心凹反射消失。②眼底熒光血管造影示：新生血管有熒光滲漏，出血區呈遮蔽熒光。

2.2 中醫辨證標準

按照《中醫眼科學》[7]的相關標準辨證為肝腎陰虛型。主癥：失眠，煩熱盜汗，頭暈耳鳴，視物變形，視物昏蒙。舌脈：舌紅少苔，脈弦或脈細數。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上診斷標準者；②家屬及患者同意，并簽署知情同意書者；③無其他眼部并發癥者；④年齡50～80歲者。

3.2 排除病例標準

①伴有嚴重肝腎功能不全，以及腫瘤、嚴重感染者；②對本次研究所用藥物過敏者；③干性年齡相關性黃斑變性者；④伴有視神經疾病、白內障、高度近視者；⑤曾患其他黃斑病變，難以與濕性年齡相關性黃斑變性區分者；⑥晚期瘢痕形成期，早期玻璃膜疣期，無出血、滲出者。

4 治療方法

對照給予玻璃體腔注射治療，操作方法：取適量碘伏清洗結膜囊后，再用生理鹽水沖洗干凈，進行表面麻醉，用注射器取雷珠單抗注射液(由Novartis Pharma Schwei生產，產品批號S20140003，規格0.2 mL)0.1 mL，于角膜緣3.0 mm處睫狀體平坦部位刺入玻璃體腔注射藥物，按壓刺入點，進行常規抗感染處理。每月治療1次。治療組在對照組治療基礎上加服養陰益氣方，藥物組成：熟地黃30 g，黃芪25 g，益母草20 g，女貞子15 g，白術25 g，桑寄生15 g，茯苓20 g，山萸肉25 g，墨旱蓮20 g，夏枯草15 g，澤瀉15 g，石斛15 g，黨參20 g。1 d 1劑，水煎2次，2次濾液合并，煎至300 mL，分早、晚2次溫服。

兩組均連續治療3個月后判定療效。

5 觀測指標及方法

①兩組于治療前、后采用光學相干斷層掃描光譜儀(OCT，由上海尖豐光電技術有限公司生產)檢測患者黃斑中心凹視網膜厚度(CRT)和脈絡膜新生血管(CNV)面積；采用APS數字眼底造影檢查儀(由上海涵飛醫療器械有限公司生產)檢測兩組患者30°視野；采用國際標準視力表檢測兩組患者最佳矯正視力(BCVA)。②兩組于治療前、后采用超聲診斷儀(由武漢中躍醫療儀器開發有限公司生產)檢測兩組患者視網膜中央動脈的血流速度，包括舒張末期血流速度(EDV)、收縮期峰值血流速度 (PSV)。③兩組于治療前、后抽取患者肘靜脈血5 mL，放入離心機，以離心半徑10 cm、轉速3 500 r/min離心15 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測患者血小板衍生生長因子(PDGF)、血管內皮生長因子(VEGF)水平(試劑盒由南京信帆生物技術有限公司提供)。④治療前、后采用低視力患者生活質量調查量表(CLVQOL)檢測兩組患者生活質量，此表共25道題，每題分1～5級，總分為125分，分數越高表示患者生活質量越好。⑤中醫證候評分按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]的標準。根據心煩失眠、腰膝酸軟、倦怠乏力、目睛干澀、腰膝酸軟、視物昏蒙、氣短懶言的重、中、輕、無程度依次計為3分、2分、1分、0分。中醫證候改善率(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

6 療效判定標準

按照《中醫病證診斷療效標準》[9]。顯效：視野明顯改善，黃斑區病變基本消失，視力提升2行以上，中醫證候改善率>75.00%。有效：視野改善，黃斑區病變減少，視力提升1行以上，中醫證候改善率35.00%～75.00%。無效：視野和黃斑區病變無變化或加重，視力無變化或下降，中醫證候改善率<35.00%。有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=2.24，P<0.01，差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組濕性年齡相關性黃斑變性患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后CRT、CNV面積、30°視野水平對比

與同組治療前對比，兩組治療后的CRT、CNV面積明顯下降，30°視野水平均明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組CRT、CNV面積明顯下降，30°視野水平均明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組濕性年齡相關性黃斑變性患者治療前后CRT、CNV、30°視野水平對比

8.3 兩組治療前后EDV、PSV、VEGF、PDGF、BCVA水平對比

與同組治療前對比，兩組治療后的EDV、PSV、VEGF、PDGF、BCVA水平明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組EDV、VEGF、PDGF、BCVA水平明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組濕性年齡相關性黃斑變性患者治療前后EDV、PSV、VEGF、PDGF、BCVA水平對比

8.4 兩組治療前后中醫證候積分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的中醫證候積分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組中醫證候積分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組濕性年齡相關性黃斑變性患者治療前后中醫證候積分對比 分，

8.5 兩組治療前后生活質量對比

與同組治療前對比，兩組治療后的CLVQOL評分明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組CLVQOL評分升高更明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組濕性年齡相關性黃斑變性患者治療前后CLVQOL評分對比 分，

9 討 論

年齡相關性黃斑變性[10]是與年齡相關的黃斑區結構產生衰老性改變的常見眼病，其中以濕性年齡相關性黃斑變性病情最為嚴重，易導致視力障礙。年齡相關性黃斑變性病因多與補體系統突變、慢性炎癥、脂褐素沉積、光損傷、氧化應激、年齡、飲食、吸煙、遺傳等有關[11-12]。病機復雜，有多種說法：①年齡。隨著年齡增長，患者視網膜色素上皮老化而使其正常生理功能喪失，導致其消化所吞噬的細胞能力下降，代謝產物聚集于Bruch膜形成玻璃膜疣，相繼損傷相鄰視網膜組織，形成惡性循環，脈絡膜毛細血管通過Bruch膜生長于神經上下皮或色素上下皮而致病。②氧化刺激和光損傷。長期光線照射使眼內自由基含量增多，氧化物的清除能力不足，打破原有生理平衡，抗氧化系統失衡，自由基攻擊光感受器外段，損傷視網膜細胞，使其凋亡，故而致病。③血液流變學。老年患者常伴有動脈硬化、血脂沉積等，導致血管壁增厚導致血管狹窄，影響血液流動，減少血液灌注，視網膜色素上皮細胞灌注不足，缺血、缺氧，導致細胞損傷，增加黃斑區脈絡膜新生血管，致使血管滲漏，故而致病。④血管內皮生長因子。有學者認為，該病是血管內皮生長因子過度表達，刺激黃斑區脈絡膜新生血管所致[13-14]。

在中醫學中年齡相關性黃斑變性屬于“視直如曲”“視瞻昏渺”范疇，由于年老機體虛弱，腎陰虧虛，累及肝臟，致使肝陰虧虛，運化失常，陰無以斂陽，肝陽上亢于目；又氣機不暢，肝脾失調，腎氣不足，血氣虧虛，精氣不足，無以行水化氣，濕氣聚集而成痰，痰濕上聚于目，則滲出水腫。氣陰不足，無以制火，內生虛火，上擾于目，血出[15-17]。故治療需補益氣血，益氣養陰。本次研究所用養陰益氣方具有滋陰補氣、明目之功，其中以熟地黃補血、益精、滋陰，多用于腎陰不足；山萸肉補益肝腎之陰；白術益氣健脾，燥濕；黃芪[18]補脾益氣，加強熟地黃益氣補陰之功；黨參補氣血；茯苓[19]利水消腫，補益心脾；女貞子滋補肝腎；益母草清熱利水活血；夏枯草清肝明目；石斛生津，清熱滋陰；澤瀉滲濕利水。現代藥理學研究表明：山萸肉[20-21]含有三萜、多糖等有效成分，具有降低血脂、血糖的作用，可增強機體免疫力；女貞子[22]含有黃酮類、三萜類、多糖等有效成分，可激活抗氧化酶活性，延緩衰老，控制血脂、血糖，增強機體免疫力。

對于氣陰兩虛型濕性年齡相關性黃斑變性患者，治療需益氣滋陰。楊玉青等[23]運用益氣養陰、散結通絡法治療氣陰兩虛型濕性年齡相關性黃斑變性患者，治療后患者視力及30°視野得到提升，黃斑區視網膜厚度變小，中醫癥狀減輕，療效增高。患者視網膜灌注不足，促使CRT加厚，CNV面積增大，致使視網膜缺血性改變，表現為EDV 變緩、PSV降低；VEGF、PDGF是新生血管細胞因子，其含量增高會促使年齡相關性黃斑變性。本次研究結果表明：治療后，治療組患者CRT、CNV面積水平低于對照組(P<0.05或P<0.01)，說明養陰益氣方治療濕性年齡相關性黃斑變性可降低患者CRT、CNV面積水平；治療組患者30°視野水平高于對照組(P<0.05)，說明養陰益氣方治療濕性年齡相關性黃斑變性可提升患者視野；治療組患者VEGF、PDGF、BCVA水平低于對照組(P<0.01)，說明養陰益氣方治療濕性年齡相關性黃斑變性可降低患者VEGF、PDGF、BCVA水平，抑制新血管生成，提升患者視力；治療組患者EDV水平高于對照組(P<0.01)，說明養陰益氣方治療濕性年齡相關性黃斑變性可提升患者EDV水平；治療組患者各項中醫證候評分低于對照組(P<0.01)， 治療組有效率高于對照組(P<0.01)，說明養陰益氣方治療濕性年齡相關性黃斑變性可改善患者中醫證候，提高臨床療效；治療組患者CLVQOL評分高于對照組(P<0.05)，說明養陰益氣方治療濕性年齡相關性黃斑變性可提高患者生活質量。

綜上所述，養陰益氣方治療濕性年齡相關性黃斑變性患者，可降低患者CRT、CNV面積和VEGF、PDGF、BCVA水平，抑制新血管生成，提高患者EDV水平，提高患者視力和視野，增強臨床療效，提升患者生活質量，值得推廣。