顱眶聯合入路切除海綿竇?眼眶溝通三叉神經鞘瘤

孫思 康軍 趙尚峰 邱鍔 李永 史繼桐 馬建民

三叉神經鞘瘤在顱內腫瘤中較為少見，僅占顱內神經鞘瘤的0.07%~0.36%［1?2］，其中起源于三叉神經第一支、經眶上裂與眼眶溝通的海綿竇神經鞘瘤是三叉神經鞘瘤的特殊類型，臨床罕見，手術切除為主要治療方法。首都醫科大學附屬北京同仁醫院近6 年共收治23 例海綿竇?眼眶溝通三叉神經鞘瘤患者，均采用改良Dolenc 入路聯合眶上入路即顱眶聯合入路手術切除，本文對23 例患者的診斷與治療經過進行回顧，并歸納總結海綿竇?眼眶溝通三叉神經鞘瘤的臨床表現、組織病理特征、手術方法和功能結局，以為臨床提供參考。

對象與方法

一、病例選擇

1.診斷標準 （1）表現為眼球突出和（或）眼動障礙，伴視力下降，面部麻木。（2）影像學檢查顱底三維CT 和MRI 顯示腫瘤源自三叉神經第一支并累及眼眶?眶上裂?海綿竇，CT 呈等或低密度，邊界清晰，呈“啞鈴”形，骨窗可見眶上裂骨性結構被腫瘤頸部壓迫吸收，呈擴大表現；MRI 呈T1WI 等或低混雜信號、T2WI 高信號，增強掃描病灶呈強化征象。

2.納入與排除標準 （1）臨床表現與影像學特征符合海綿竇?眼眶溝通三叉神經鞘瘤診斷標準。（2）均為單側發病。（3）行顱眶聯合入路手術，術后組織病理證實診斷。（4）排除神經纖維瘤病；腫瘤僅位于眼眶、累及顱后窩或未累及眼眶的神經鞘瘤；術后病理證實非神經鞘瘤。

3.一般資料 選擇2013 年1 月至2019 年1 月在我院神經外科住院治療的海綿竇?眼眶溝通三叉神經鞘瘤患者共23 例，男性10 例，女性13 例；年齡為13 ~ 69 歲，平均44.78 歲；病程1 ~ 240 個月，平均42.56 個月；均為單側病變，病變位于左側13 例（56.52%）、右側10 例（43.48%）。臨床主要表現為眼部癥狀，單側視功能減退（視力下降）13 例（56.52%），其中有4 例視力低于眼前手動；單側眼球突出19 例（82.61%）；單側眼動障礙和（或）上瞼下垂5 例（21.74%）；單側面部疼痛2 例（8.70%）。顱底三維CT 和MRI 檢查顯示腫瘤源自三叉神經第一支，位于視神經內上方15 例（65.22%）、視神經外上方8 例（34.78%），均位于眼外肌肌錐內，并通過眶上裂與海綿竇外側溝通。

二、治療方法

1.經顱眶聯合入路行眼眶?海綿竇溝通三叉神經鞘瘤切除術 患者仰臥頭頸過伸位，頭部向對側旋轉30°，氣管插管全身麻醉，于發際內做弧形切口，切口內側位于中線或向對側延長2 cm、外側達顴弓上緣（圖1a），分離顳肌拉向下方，銑刀銑下額顳骨瓣，顯露額顳部硬腦膜，咬骨鉗和磨鉆去除部分顳部和蝶骨翼骨質。謹慎分離硬腦膜與前顱底后部，高速磨鉆磨開眶頂部至眶外側壁骨質，銑刀銑下眉弓（額骨內側至額骨顴突）骨瓣，若眶內腫瘤位于內上象限，則將眉弓骨瓣向內延伸至額骨鼻突，此時需磨開眶上孔以保護眶上神經血管束（圖1b）。顯微咬骨鉗咬除眶頂和眶外側骨質，充分顯露眶上裂，向下顯露至眶下裂和圓孔，向后磨開視神經管上壁骨質，顯露視神經鞘，顯微磨鉆小心磨除并顯微剝離子剝除前床突骨質。術中可見眶上裂和海綿竇前端硬腦膜隆起，緩慢釋放腦脊液，待硬腦膜壓力下降于眶上裂和眼眶骨膜交界處切開眶顳硬膜返折部淺層，向后牽拉顳部硬腦膜，充分分離眶尖與顳部硬腦膜，顯露海綿竇前端，分開海綿竇外層與內層硬腦膜之間的潛在間隙，侵犯三叉神經第一支的腫瘤通常位于此間隙內，自海綿竇前端充分顯露腫瘤，先分塊囊內切除，待腫瘤體積縮小后再分離腫瘤與海綿竇神經和頸內動脈的包膜，向前探查至眶尖區域（圖1c）。術中可見腫瘤眶內部分呈單一橢球狀或分葉狀，主要累及肌錐外間隙和肌錐內間隙，肌錐外腫瘤累及滑車上神經和額神經，切開眶骨膜即可見位于眶上象限的腫瘤，分離和切除腫瘤時注意保護滑車上神經和額神經、提上瞼肌和上直肌；切除眶尖腫瘤時需注意保護滑車神經；肌錐內腫瘤主要源于鼻睫神經，切開眶骨膜后，分離上直肌?外直肌或上直肌?內直肌間隙，再切除腫瘤。術中除注意保護上述肌錐外神經和肌肉，還應根據腫瘤部位和大小，保護外側淚腺神經和眼上靜脈。牽拉上直肌、內直肌和外直肌向深部分離時，易損傷位于腫瘤表面的動眼神經上支，導致上瞼下垂和眼球上視障礙；腫瘤深部包膜與視神經、眼動脈及分支粘連緊密，特別是腫瘤體積較大時，易損傷上述神經和血管，導致視力下降甚至失明；切除體積較大腫瘤時，易損傷外展神經、動眼神經下支和眶下靜脈，造成眼動障礙。多發分葉狀腫瘤由于眶內解剖結構復雜，更應注意每一層次眶內結構的保護。眶內腫瘤通常可完整摘除，但眶尖腫瘤直視下切除較困難，需借助顯微鏡分塊切除（圖2）。

2.療效評價 （1）手術療效評價：術后記錄腫瘤切除率，包括全切除和近全切除，后者以腫瘤切除體積>95%計算。術后隨訪時觀察臨床癥狀改善情況，視力等級分為無光感、光感、眼前手動、眼前數指和眼前1 m 數指，并根據標準對數視力表檢測視力；眼球突出程度采用眼球突出計進行測量，左右眼差值較術前改善程度≥1 mm 為好轉；眼動、面部感覺等則根據術后體格檢查判斷是否較術前改善。（2）安全性評價：記錄術后上瞼下垂和眼動障礙、視力下降甚至失明、腦脊液漏，以及顱內血腫和顱內感染發生率。（3）隨訪：隨訪至術后1 年，復查眼眶三維CT 和MRI，觀察有無腫瘤復發。

圖1 經顱眶聯合入路眼眶?海綿竇溝通三叉神經鞘瘤切除術示意圖 1a 皮膚切口 1b 骨瓣移除范圍 1c 顯露腫瘤后所見腫瘤與腦組織、腦神經和眼外肌間關系Figure 1 Diagram of orbital?cranial approach surgery Skin incision (Panel 1a). Removal area of bone flap (Panel 1b). The exposed tumor and the relationship between the tumor and the brain, cranial nerves and extraocular muscles (Panel 1c).

圖2 眶尖區域冠狀位剖面示意圖 2a 正常眶尖區域 2b 眶尖區域三叉神經鞘瘤位于三叉神經第一支分支Figure 2 Diagram of the coronal section of the orbital apex area Normal orbital apex area (Panel 2a). Trigeminal neurinoma in the orbital apex area is located in the first branch of the trigeminal nerve (Panel 2b).

結 果

本組23 例患者中，腫瘤全切除20 例；近全切除3 例，均為海綿竇內粘連緊密殘留；術后經組織病理證實為神經鞘瘤，其中6 例局部增生活躍（Ki?67 抗原標記指數為20%~40%）。（1）視力：術前單側視功能減退（視力下降）者共13 例占56.52%，4 例視力低于眼前手動者，2 例術后恢復至眼前1 m 數指、2 例視力進一步下降（1 例無光感、1 例僅殘留光感）；其余9 例中有4 例視力改善、5 例視力進一步下降（3 例無光感、2 例僅殘留光感）；術后視力改善率為6/13。（2）眼球突出：19 例（82.61%）患者術后癥狀均明顯改善。（3）眼動障礙或眼瞼下垂：5 例（21.74%）術前眼動障礙和（或）上瞼下垂患者中2 例術后恢復正常、3 例雖有所改善但仍殘留眼動障礙。（4）面部疼痛：2 例（8.70%）單側面部疼痛患者術后癥狀均有所好轉。（5）并發癥：本組患者術后均遺留三叉神經第一支和第二支分布區部分麻木感，經營養神經對癥治療后18 例明顯好轉、5 例無變化；有11 例術后新發眼動障礙但外展功能正常，經眼球運動鍛煉，術后3 個月隨訪時6 例眼動恢復正常、5 例雖有所改善但仍殘留眼動障礙。本組無一例發生腦脊液漏、顱內血腫和顱內感染，無死亡病例。隨訪1 年，隨訪期間顱底三維CT 和MRI 檢查均未見腫瘤復發征象。

典型病例

例1女性患者，36 歲。因右側眼球突出6 月余，于2018 年7 月6 日入院。患者入院前6 個月無明顯誘因出現右側眼球突出，無明顯視力下降、眼動障礙和上瞼下垂，無眼球腫脹感，無頭皮麻木感，無頭暈頭痛、惡心嘔吐，病程中眼球突出呈進行性加重。入院后體格檢查：雙側瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對光反應靈敏，粗測視力正常，眼動正常，右側眼球突出，無上瞼下垂；面紋對稱，聽力正常；四肢肌力5 級、肌張力正常。影像學檢查：眼眶CT顯示，右側眼眶?海綿竇溝通占位性病變，呈等密度，眶上裂擴大，海綿竇增寬。眼眶MRI 檢查可見右側眼眶與海綿竇旁溝通占位性病變，呈結節狀長T1、長T2信號，信號欠均勻，邊界清晰，約49 mm×16 mm×18 mm，右側視神經受壓移位，右側眼球稍向前突（圖3）。臨床診斷：右側三叉神經鞘瘤，遂于2018 年7 月9 日行右側顱眶聯合入路海綿竇?眼眶溝通占位性病變切除術，術后病理診斷為神經鞘瘤（圖4）。術后予甘露醇250 ml/次（2 次/d）、甲潑尼龍80 mg/d（×3 天），共住院13 天。術后3 個月隨訪時眼眶CT和MRI 檢查均未見腫瘤復發（圖5）。繼續隨訪至術后6 個月，仍無腫瘤復發。

例2女性患者，35 歲。因左側眼球突出2 年，于2016 年10 月19 日入院。患者入院前2 年無明顯誘因出現左側眼球突出，無明顯視力、眼動障礙和上瞼下垂，無眼球腫脹感、頭皮麻木感，無頭暈頭痛、惡心嘔吐，眼球突出呈進行性加重。入院后體格檢查：雙側瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對光反應靈敏，粗測視力正常，眼動正常，左側眼球突出，無上瞼下垂；面紋對稱，聽力正常；四肢肌力5 級、肌張力正常。影像學檢查：眼眶MRI 檢查可見左側眼眶?海綿竇溝通占位性病變（圖6）。臨床診斷：左側三叉神經鞘瘤，2016 年11 月7 日行左側顱眶聯合入路海綿竇?眼眶溝通占位性病變切除術，術后病理診斷：神經鞘瘤（圖7）。予甘露醇250 ml/次（2 次/d）、甲潑尼龍80 mg/d（×3 天），住院30 天出院。于術后3 個月隨訪時眼眶MRI 檢查未見腫瘤復發（圖8）。

討 論

三叉神經鞘瘤是起源于三叉神經根、半月結和三叉神經分支的良性腫瘤，分類方法有多種。其中以1999 年Yoshida 和Kawase［3］的六分類系統最為詳細：M 型，包括起源于半月神經節或其海綿竇外側壁分支的中顱底腫瘤；P 型，包括起源于三叉神經根的顱后窩腫瘤；E 型，包括起源于三叉神經顱外段分支的腫瘤；MP 型，包括顱中窩?顱后窩溝通“啞鈴”形腫瘤；ME 型，包括顱中窩和顱外區域（眼眶、翼腭窩或顳下窩）的“啞鈴”形腫瘤；MPE 型，包括跨顱后窩、顱中窩和顱外區域（眼眶、翼腭窩或顳下窩）的腫瘤。本組23 例均為源自三叉神經第一支的ME 型三叉神經鞘瘤，典型癥狀為單側眼球突出和視力下降，患者常首診于眼科。據文獻報道，眼科良性腫瘤中神經鞘瘤發生率居第4 位［4］。三叉神經鞘瘤的診斷主要依靠影像學檢查，特別是T2WI 和增強T1WI所顯示的特征性影像，是公認的確診方法［5］。手術完整切除腫瘤灶是治愈和防止復發的最佳方法，然而由于腫瘤位于顱底?海綿竇區域，解剖結構復雜、血管神經豐富，唯有根據腫瘤部位及其與鄰近解剖結構的關系選擇適宜的手術入路，才能實現全切除和術中對正常解剖結構的保護。

ME 型三叉神經鞘瘤多呈“啞鈴”形，可累及眼眶?眶尖?海綿竇，需神經外科和眼科醫師聯合手術。傳統手術入路為經眶?顳極入路，可較好地顯露眶內腫瘤和海綿竇旁區，但該入路所顯露的術野不能滿足手術操作要求，使手術風險、并發癥發生率和腫瘤殘留率增加。隨著神經內鏡技術的發展，逐漸有眶外上側入路聯合內鏡技術治療顱眶溝通腫瘤的文獻報道［6?8］，特別是Dolenc［9］提出的經額顳硬膜外入路切除三叉神經鞘瘤的方式，骨質切除廣泛、顯露充分、可安全切除腫瘤而為臨床普遍采用，海綿竇?眼眶溝通三叉神經鞘瘤患者則無需這種廣泛性術野顯露操作。早在2002 年，余新光等［10］即采用Dolenc 入路處理海綿竇區病變，去除前床突以切除眼眶?海綿竇溝通腦膜瘤。三叉神經第一支經眶上裂走行于海綿竇外側壁兩層硬腦膜之間，外層為腦膜層、內層為骨膜層［11］，第Ⅲ對和第Ⅳ對腦神經走行于兩層之間，且與頸內動脈關系密切，這種解剖結構是顱眶聯合入路手術的解剖學基礎［12］。本研究采用的顱眶聯合入路切口為傳統額顳切口，取出額顳和眉弓骨瓣后，顯露眼眶上部和額顳部硬腦膜，采取去除前床突的硬膜外入路，這樣可以擴大動眼神經?頸動脈三角范圍，使視神經顯露長度增加2 倍，從而極大地增加了手術操作過程中神經的柔韌性和耐受度，從而獲得更好的神經保護和海綿竇前端的良好術野顯露，特別是三叉神經第一支入眶尖區域［13］，而且該入路未直接打開硬腦膜，可避免損傷顱內結構和頸內動脈［14］，安全性更高。本組病例術中無一例發生顳部醫原性損傷、腦脊液漏和頸內動脈損傷。此外，腫瘤經眶上裂進入眼眶后，走行于眶骨膜內，與肌錐內眶尖段視神經和眼動脈關系密切，采取額顳入路可自上方顯露眼眶外上方區域，也為眼科醫師提供了極為寬廣的上方術野和手術操作空間，對眶內腫瘤的切除和眶內結構的保護具有重要意義。值得強調的是：顱眶聯合入路需神經外科與眼科配合，神經外科醫師應掌握Dolenc 入路的解剖學知識和熟練的顯微操作技術；而這種自上方切除眼眶腫瘤的方式較少在眼科疾病的外科手術中應用，對眼科醫師是一種挑戰，尤其是切除眶上裂交界區腫瘤時，需二者默契配合。此外，該術式的開顱手術切口隱蔽，從而避免眶外側入路造成面部皮膚切口和術后瘢痕形成的缺陷［15］。

圖3 術前眼眶MRI 檢查所見 3a 橫斷面增強T1WI 顯示，腫瘤位于右側眶尖?海綿竇區域（箭頭所示），經眶上裂溝通3b 冠狀位增強T1WI 顯示腫瘤充滿眶尖內（箭頭所示） 3c 冠狀位增強T1WI 顯示腫瘤位于右側海綿竇外側壁（箭頭所示） 圖4 術后組織病理檢查所見 ×100 4a 腫瘤細胞組織學形態呈梭形，“柵欄”狀排列 HE 染色 4b 腫瘤細胞強陽性表達S?100 蛋白 免疫組化染色（EnVision 二步法） 圖5 術后3 個月眼眶部影像學檢查所見 5a 橫斷面CT 顯示前床突切除（箭頭所示） 5b 橫斷面增強T1WI 顯示眶尖?海綿竇區病灶消失，眶尖正常結構恢復 5c 冠狀位增強T1WI 顯示，眶尖內腫瘤完全切除，眶尖正常結構已恢復 5d 冠狀位增強T1WI 顯示海綿竇腫瘤完全切除Figure 3 Preoperative orbital MRI findings Axial enhanced T1WI showed the tumor was located in the right orbital apex?cavernous sinus region (arrows indicate) and communicated through the superior orbital fissure (Panel 3a). Coronal enhanced T1WI showed the orbital apex was full of tumors (arrow indicates, Panel 3b). Coronal enhanced T1WI showed the tumors were located on the lateral wall of the right cavernous sinus (arrow indicates, Panel 3c). Figure 4 Postoperative pathological examination findings ×100 The histological morphology showed that the tumor cells were fusiform shaped and arranged in a palisade arrangement (Panel 4a). HE staining Tumor cells strongly positively expressed S ? 100 protein (Panel 4b).Immunohistochemical staining (EnVision) Figure 5 Orbital CT and MRI findings at 3 months after operation Axial CT showed the anterior clinoid was removed (arrow indicates, Panel 5a). Axial enhanced T1WI showed the lesions in the primary orbital apex?cavernous sinus area disappeared and the normal structure of the orbital apex was restored (Panel 5b). Coronal enhanced T1WI showed the orbital apex tumor was completely removed and the normal structure of the orbital apex was restored (Panel 5c). Coronal enhanced T1WI showed complete resection of cavernous sinus tumor (Panel 5d).

圖6 術前眼眶MRI 檢查所見 6a 冠狀位增強T1WI 顯示，腫瘤位于左側眶尖外上區域，壓迫眶尖結構，呈不均勻強化（箭頭所示） 6b 冠狀位增強T1WI 顯示，病變累及左側海綿竇，呈均勻強化（箭頭所示） 6c 橫斷面增強T1WI 顯示腫瘤位于左側眼眶?海綿竇區域，經擴大的眶上裂溝通（箭頭所示）Figure 6 Preoperative orbital MRI findings Coronal enhanced T1WI showed the tumor was located in the upper and outer quadrant of the left orbital apex which was full of tumors compressing tissue of orbital apex with heterogeneous enhancement(arrow indicates, Panel 6a). Coronal enhanced T1WI showed the lesion involved left cavernous sinus, with regularly enhancement (arrow indicates, Panel 6b). Axial enhanced T1WI showed the tumor was located in left orbit?cavernous sinus region and communicated through the enlarged superior orbital fissure (arrow indicates, Panel 6c).

圖7 術后組織病理檢查所見 × 100 7a 腫瘤細胞組織學形態呈梭形，“柵欄”狀排列，局灶性細胞增生活躍 HE染色 7b 腫瘤細胞表達S?100 蛋白免疫組化染色（EnVision 二步法）Figure 7 Postoperative pathological examination findings × 100 The histological morphology showed that the tumor cells were fusiform shaped and arranged in a palisade arrangement, and focal cell proliferation activity was seen(Panel 7a). HE staining Tumor cells positively expressed S?100 protein (Panel 7b). Immunohistochemical staining(EnVision)

圖8 術后3 個月眼眶MRI 檢查所見 8a 冠狀位增強T1WI 顯示，眶尖區病變全切除 8b 冠狀位增強T1WI 顯示，海綿竇區病變全切除 8c 橫斷面增強T1WI 顯示左側眼眶?海綿竇區域病變全切除Figure 8 Orbital MRI findings at 3 months after operation Coronal enhanced T1WI showed the orbital apex lesion was completely removed (Panel 8a). Coronal enhanced T1WI showed complete resection of cavernous sinus lesion (Panel 8b).Axial enhanced T1WI showed the left orbital?cavernous sinus lesion had been removed (Panel 8c).

經顱眶聯合入路行三叉神經鞘瘤切除術，由于眼部并發癥常與顱內并發癥疊加，故其術后并發癥發生率與傳統的經眶?顳極入路并無差異。本組患者術后面部疼痛感均有所改善，但仍遺留面部麻木感，與文獻報道相似［16］。Wanibuchi 等［17］認為，若術中保留正常神經纖維，有可能降低面部麻木發生率和不適感。對于體積較大的眶內三叉神經鞘瘤，由于腫瘤包膜與眶尖神經、血管粘連緊密，易造成腫瘤殘留而致視力下降或眼動障礙等后遺癥。本組有13 例術前即存在視力下降患者，7 例術后視力進一步下降，發生率達7/13，術前眼眶影像學檢查可見眶內腫瘤體積較大，位于肌錐內，與視神經關系密切，術中可見腫瘤包膜與眼動脈和視神經粘連，提示術前即存在視功能損害的患者術后視力進一步下降甚至失明的風險較大。5 例術前即存在眼動障礙和（或）上瞼下垂的患者，2 例術后恢復正常、3 例雖有改善但仍殘留眼動障礙；23 例中11 例術后新發眼動障礙，術前眼眶影像學檢查和術中所見均證實腫瘤與動眼神經粘連緊密，6 例為術中牽拉眼外肌致短暫性眼動障礙、5 例為手術相關性眼動障礙恢復欠佳，主要是由于腫瘤與滑車神經和動眼神經伴行較長且腫瘤與眼外肌粘連緊密，極易損傷，此與文獻報道的眶內神經鞘瘤切除術后出現類似并發癥的原因一致［15］。顱眶聯合入路一次手術即可切除眶內和海綿竇腫瘤，全切除率較高，但體積較大者僅可近全切除，如果殘留腫瘤出現生長趨勢，可采取放療聯合同步化療［18］。

綜上所述，海綿竇?眼眶溝通三叉神經鞘瘤發生率較低，神經外科與眼科合作施行手術切除尚無文獻報道，若進行兩次手術，難免造成疊加的手術并發癥和額外的手術切口，以及腫瘤殘留。本研究采用經顱眶聯合入路手術切除海綿竇?眼眶溝通三叉神經鞘瘤具有術野開闊、手術創傷小、切除徹底、不增加手術并發癥等優點，有利于保護動眼神經、外展神經、滑車神經和頸內動脈，值得臨床推廣應用。

利益沖突無