腦深部電刺激術治療Meige 綜合征抑郁和睡眠障礙非運動癥狀初探

郝慶沛 丁虎 劉如恩

Meige 綜合征是臨床罕見的局部肌張力障礙性疾病，主要表現為眼瞼痙攣、口下頜和頸部肌張力障礙等癥狀與體征，女性多于男性［1?2］。嚴重的眼瞼痙攣等運動癥狀可使患者生活質量下降、社會功能減退［3?5］；然而情緒障礙、認知功能障礙、睡眠障礙、疼痛等非運動癥狀目前被認為是造成Meige 綜合征患者功能障礙和生活質量下降更為重要的影響因素［6?13］。Meige 綜 合 征 的 經 典 治 療 方 法 主 要 針 對 運動癥狀的治療，包括藥物治療、注射肉毒毒素、蒼白球切開術和腦深部電刺激術（DBS）等［1，14?16］，較少關注非運動癥狀。北京大學人民醫院神經外科近年采用腦深部電刺激術共治療12 例Meige 綜合征患者，筆者擬對其診斷與治療經過進行回顧，并總結抑郁和睡眠障礙等非運動癥狀特點，初步探討腦深部電刺激術對非運動癥狀的療效，以為Meige 綜合征非運動癥狀的外科治療提供依據。

對象與方法

一、觀察對象

1.納入與排除標準 （1）特發性頭頸部肌張力障礙，包括眼瞼痙攣、下面部和口下頜肌張力障礙等，有或無頸部肌張力障礙。（2）經口服藥物或注射肉毒毒素治療仍存在嚴重功能障礙。（3）神經系統查體及頭部MRI 檢查無異常。（4）經各項檢查符合腦深部電刺激術適應證且無手術禁忌證。（5）排除以下情況：引起肌張力障礙的繼發性原因；既往曾服用抗精神病藥；存在重要臟器功能衰竭或其他手術禁忌證等高度手術風險；無法配合完成隨訪。

2.一般資料 選擇2019 年2-5 月在我院神經外科行腦深部電刺激術的Meige 綜合征患者12 例，男性4 例，女性8 例；年齡為36~71 歲，平均（56.17±10.90）歲；肌張力障礙發病年齡31 ~ 63 歲，平均（48.50 ± 9.74）歲；病 程2 ~ 15 年，平 均 為（7.67 ±3.77）年。臨床癥狀與體征分別表現為眼瞼痙攣型（3 例）、口?下頜痙攣型（1 例）、眼瞼合并口?下頜痙攣型（5 例）以及其他型（3 例）；可伴有不同程度的抑郁或睡眠障礙（9 例）。

二、治療方法

1.腦深部電刺激術 所有患者術前均行頭部CT 和MRI 檢 查，并 通 過Leksell SurgiPlan 手 術 計 劃系統（瑞典Elekta 公司）將二者圖像融合，獲得雙側刺激靶點坐標并設計穿刺路徑。患者半坐位，于局部麻醉下按照預先設定的穿刺路徑植入雙側電極，連接NeuroNav 微電極記錄儀（美國Alpha&Omega 公司），觀察各神經核團放電模式以確保電極最終植入目標靶點，先預刺激觀察電刺激療效和相關不良反應，然后將L301 或L302 電極（北京品馳醫療設備有限公司）分別植入雙側靶點；于全身麻醉下將脈沖發生器植入左側鎖骨下皮下脂肪層，通過連接導線連接雙側電極和脈沖發生器。術后1 個月在門診行脈沖發生器開機，將不同電極觸點、脈寬、刺激頻率、電壓排列組合，確定最適宜刺激參數，于術后3、6 和12 個月定期隨訪，根據臨床癥狀改善情況和電刺激相關不良反應調整刺激參數。

2.手術前后抑郁和睡眠障礙評價 于術前以及術后3、6 和12 個月時，由同一位專業醫師根據抑郁自評量表（SDS）和匹茲堡睡眠質量指數（PQSI）對患者行抑郁和睡眠障礙評價。（1）SDS 量表［17］：共20 項條目，每項評分0~4 分，計算粗評分后，×1.25（常數）并取其整數部分即為標準評分，總評分為25~100 分，評分≤52 分者為無抑郁、53~62 分輕度抑郁、63~72 分中度抑郁、≥73 分重度抑郁。（2）PSQI量表［18］：包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙共7 項條目，每項評分0~3 分，總評分21 分，其中0~5 分為無睡眠障礙、6~10 分輕度睡眠障礙、11~15 分中度睡眠障礙、16~21 分重度睡眠障礙。

3.安全性評價 于術后2 周和隨訪過程中記錄手術相關并發癥（手術切口感染或愈合不良、導線長度過短等）和電刺激相關不良反應（短暫性肢體麻木、構音障礙等）。

4.統計分析方法 采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據處理與分析。計數資料以相對數構成比（%）或率（%）表示，呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示。手術前后不同程度抑郁和睡眠障礙的比較采用非參數Friedman 雙向方差分析。以P ≤0.05 為差異具有統計學意義。

結 果

本組12 例患者中僅1 例于術中植入雙側電極后因過度緊張而強烈要求終止手術，返回病房，隔日方行脈沖發生器植入；其余患者均一次完成手術，手術過程順利。刺激參數為：脈寬90~170 μs，平均（112.50±53.79）μs；刺激頻率100~170 Hz，平均（131.00 ± 40.66）Hz；電 壓2.50 ~ 5.90 V，平 均（4.37±1.27）V。

根據SDS 評分，術前有9 例存在抑郁（輕度5 例、中度4 例），術后3 個月8 例存在抑郁（輕度4 例、中度4 例），術后6 個月有8 例存在抑郁（輕度5 例、中度3 例），術后12 個月有6 例存在抑郁（輕度3 例、中度3 例）；手術前后不同程度抑郁所占比例差異無統計學意義（P=0.376，表1）。根據PSQI 評分，術前有9 例存在睡眠障礙（輕度3 例、中度4 例、重度2 例），術后3 個月9 例存在睡眠障礙（輕度3 例、中度3 例、重度3 例），術后6 個月有9 例患者存在睡眠障礙（輕度2 例、中度5 例、重度2 例），術后12 個月10 例存在睡眠障礙（輕度3 例、中度3 例、重度4 例）；手術前后不同程度睡眠障礙所占比例差異亦無統計學意義（P=0.458，表2）。

表1 手術前后不同程度抑郁發生率的比較（例）Table 1. Comparison of different degrees of depression before and after operation (case)

表2 手術前后不同程度睡眠障礙發生率的比較（例）Table 2. Comparison of different degrees of sleep disorders before and after operation (case)

術后2 周時，3/12 例患者出現手術相關不良反應，1 例為胸部手術切口愈合不良，經換藥包扎、清創縫合愈合良好；2 例因電極與脈沖發生器連接導線過短而出現頸部牽扯感，由于導線已經連接固定難以修正，術后隨著患者日常活動的增加，牽扯感有所減輕，但不會消失。1/12 例患者出現電刺激相關不良反應，表現為構音障礙，經調整刺激參數和電極觸點后癥狀緩解。

討 論

目前關于Meige 綜合征外科治療的文獻報道日益增多，但鮮有針對其抑郁和睡眠障礙等非運動癥狀的臨床研究［12?13，16］。本研究結果顯示，Meige 綜合征患者普遍存在抑郁和睡眠障礙等非運動癥狀，本組12 例患者中術前和術后3、6、12 個月隨訪時，分別有9/12、8/12、8/12、6/12 例患者存在不同程度抑郁，9/12、9/12、9/12、10/12 例存在不同程度睡眠障礙，二者發生率明顯高于健康人群［9，19?21］。本研究率先在國內報告腦深部電刺激術治療Meige 綜合征非運動癥狀療效，但該治療方法對抑郁和睡眠障礙并無明顯改善作用，與既往文獻報道的腦深部電刺激術可改善帕金森病運動癥狀有所不同［11，14，22］。

大量研究表明，部分患者在長期飽受慢性疾病折磨時仍可過相對正常的生活，而另一部分患者則出現心理疾病，這種個體對慢性疾病反應的差異性可歸結于：身體疾病對心理社會功能的影響受多種因素影響，包括疾病特征、個體特征和社會環境特征［3，5，8，20，23］。在本研究所納入的病例中，部分患者出現抑郁情緒主要是由于疾病導致的面部或頸部肌張力障礙影響其與周圍人的溝通與交流，自卑心理和生活質量下降而導致不同程度抑郁。大多數Meige 綜合征患者認為，睡眠障礙是影響其生活質量的重要因素，睡眠障礙嚴重者運動癥狀亦隨之加重并因此而形成惡性循環，但此類患者的日間困倦程度 與健康人 群無明顯 差異［6?7，24?25］。

Meige 綜合征的發病機制尚未闡明，推測可能與皮質?基底神經節?丘腦環路功能異常有關［1?2］，但該神經環路是否與抑郁、睡眠障礙等的發病機制有關尚無明確結論。基底神經節與情緒變化密切相關，所有涉及基底神經節的疾病如帕金森病、亨廷頓病等均伴隨有明顯的情緒改變［9，13，26?27］，但目前尚無法區分抑郁是由于基底神經節病變所致還是慢性病程所造成的心理影響，筆者認為二者共同參與了抑郁的發生與發展。逾50%的局灶性肌張力障礙患者存在睡眠障礙，但白天過度嗜睡（EDS）并不常見，故推測睡眠障礙和肌張力障礙可能存在某些共同的發病 機 制［12?13，28?29］。長 期 睡眠障礙可引 起 腦組織內環境改變，例如多巴胺能神經遞質、褪黑素等分泌失調［6，28，30］，導致眼瞼痙攣等運動癥狀；此外，快速眼動睡眠期睡眠剝奪等也可影響神經突觸的重塑［31?32］，進而影響長時程增強電位在體內的誘導和維持；鑒于失眠與抑郁之間存在的相關性，失眠患者 更易罹患 抑郁［12?13，22，27］。

本研究僅對腦深部電刺激術對Meige 綜合征患者抑郁和睡眠障礙非運動癥狀的有效性和安全性進行初步探討，存在一定局限性：僅有12 例病例，樣本量較小且抑郁和睡眠障礙評價指標相對單一；部分患者合并有高血壓、糖尿病等慢性基礎病變，不能排除這些疾病對抑郁和睡眠障礙的影響；未采取盲法進行結果評價，評估醫師和患者均知曉病情和手術情況。今后尚待積累更多病例、擴大樣本量，采用多種抑郁和睡眠障礙評價方法，以期進行更加翔實的論證。

綜上所述，隨著各種針對Meige 綜合征治療方法在臨床應用，特別是腦深部電刺激術的開展，使Meige 綜合征運動癥狀的治療有了長足的進步，未來研究和治療目標應將運動癥狀與非運動癥狀并重，進一步評估口服藥物、注射肉毒毒素、腦深部電刺激術等治療方法是否可以有效改善抑郁和睡眠障礙等非運動癥狀，這對Meige 綜合征患者的整體管理具有重要臨床意義。

利益沖突無