麻醉誘導期鎖骨下靜脈血氣與上腔靜脈血氣的對比研究〔1〕

雷月，費建平，俞靈，潘鵬，孫賀斌，包華芳，袁春英

(昆山市中醫醫院，江蘇 蘇州 215300)

上腔靜脈血氧飽和度(ScvO2)可作為組織缺氧的預警參數，用于指導高危手術患者的圍術期管理，穩定血流動力學，保護臟器功能[1]。臨床普遍采用監測ScvO2替代混合靜脈血氧飽和度(SvO2)用于評估機體氧供和氧耗的平衡狀態[2-4]。動態持續觀測ScvO2能夠對圍術期患者氧供/氧耗平衡狀態做出及時有效的判斷，對提高圍術期麻醉管理與監測水平有重要意義[3-4]。本研究通過對比麻醉誘導期患者鎖骨下靜脈血與上腔靜脈血的血氣分析結果，發現其內在關聯，為患者圍術期氧供/氧耗平衡狀態的評估提供有效、便利的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將80 例患者依據隨機數字表法分為觀察組(S組，n=40)和對照組(D組，n=40)。S組常規開放外周靜脈，使用一次性1 mL無菌注射器(上海康德萊企業集團有限公司，針尖規格：0.40 mm×13 mm)經右側鎖骨上入路[5]采集鎖骨下靜脈血，進行血氣分析。D組行右頸內靜脈穿刺，置管8～10 cm，采集上腔靜脈血，進行血氣分析。其中22 例患者同時采集鎖骨下靜脈血和中心靜脈血，進行血氣分析，并采用配對計量資料t檢驗，進一步驗證兩種靜脈血氣的內在聯系。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(見表1)。本研究經醫院倫理委員會審批，術前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，擬行下腹部非腔鏡手術或單側上、下肢擇期手術患者；年齡≤65 歲；體質量指數(BMI)18～26 kg/m2。排除標準：心肺功能不全、急慢性支氣管炎和上呼吸道感染患者；中度以上肺通氣功能障礙、冠心病、ST-T改變以及有明顯心悸胸悶不適等癥狀的患者。

表1 兩組患者一般資料

1.3 方法

入室后常規監測無創袖帶血壓與指脈搏氧飽和度，開放外周靜脈或者右側頸內靜脈，采用喉罩通氣靜吸復合全身麻醉：依次注射咪達唑侖0.5 mg、依托咪酯乳劑0.2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉誘導期即開始進行面罩輔助機械通氣，設定氧流量3 L/min，潮氣量8 mL/kg，頻率12～14次/min。要求喉罩插管一次成功，插管期間脫氧時間不超過2 min，對位不佳或者機械通氣時肺順應性不佳的病例剔除試驗。插管完成后，在30 min內完成相關血氣樣本采集。手術開始前追加注射芬太尼3 μg/kg，誘導開始即持續泵注瑞芬太尼6～8 μg·kg-1·h-1、丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。

1.4 樣本采集與分析

將1.25萬U的枸櫞酸肝素鈉注入500 mL的生理鹽水，使用一次性1 mL無菌注射器(上海康德萊企業集團有限公司，針尖規格：0.40 mm×13 mm)抽取0.3 mL的肝素稀釋液備用，采樣前反復回抽并將針管內肝素液排空。S組采用單次鎖骨上入路穿刺并采集鎖骨下靜脈血0.5 mL進行血氣分析；D組血樣采集前夾閉輸液管道，從雙腔中心靜脈導管的側管(副管)中抽出靜脈血3 mL丟棄，再采集0.5 mL血樣送檢。在麻醉誘導開始前(t0)、喉罩置入后5～10 min(t1)、喉罩置入后20 min(t2)、手術開始后30 min(t3)采集鎖骨下靜脈血與上腔靜脈血，進行血氣分析。觀察S組各時間段鎖骨下靜脈血氧分壓(PsvO2)、血氧飽和度(SsvO2)、二氧化碳分壓(PsvCO2)情況。觀察D組各時間段上腔靜脈血氧分壓(PcvO2)、血氧飽和度(ScvO2)和二氧化碳分壓(PcvCO2)情況。比較分析同時段PsvO2與PcvO2，SsvO2與ScvO2，PsvCO2與PcvCO2的差異。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 鎖骨下靜脈與上腔靜脈血氧分壓和氧飽和度比較

與t0比較，t1～t3時PsvO2和PcvO2，SsvO2和ScvO2均升高，差異均有統計學意義(P<0.01)。t0-t2時PcvO2和ScvO2呈現快速上升而后輕微下降的趨勢。t0，t1時，PsvO2低于PcvO2，SsvO2低于ScvO2，差異有統計學意義(P<0.05)；t2，t3時PsvO2與PcvO2，SsvO2與ScvO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.2 鎖骨下靜脈與上腔靜脈血二氧化碳分壓和pH值比較

不同時段鎖骨下靜脈血pH值(pHsv)與上腔靜脈血pH值(pHcv)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與t0比較，t1-t3時pHsv，pHcv均下降，差異有統計學意義(P<0.01)。與t0比較，t1-t3時PsvCO2升高，t2-t3時PcvCO2升高，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表2 鎖骨下靜脈與上腔靜脈血氧分壓和氧飽和度比較

表3 鎖骨下靜脈與上腔靜脈二氧化碳分壓和pH值比較

2.3 22 例患者同時段鎖骨下靜脈血氣與上腔靜脈血氣配對資料分析

t0-t3時PsvO2低于PcvO2，SsvO2低于ScvO2，PsvCO2高于PcvCO2。與t0，t1，t3時比較，t2時患者鎖骨下靜脈血樣與上腔靜脈血氧分壓差(Psv-cvO2)、氧飽和度差(Ssv-cvO2)最小，差異有統計學意義(P<0.05)；與t0比較，t1和t3時二氧化碳分壓差(Psv-cvCO2)升高，差異有統計學意義，t2時雖升高但差異無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

3 討 論

為排除手術刺激對血氣分析的干擾，所有病例均為當天上午第一臺手術，確保有充分的時間完成中心靜脈穿刺，并在手術開始前完成相關血液樣本的采集。ScvO2是經中心靜脈導管采血測得的血氧飽和度，與混合靜脈血氧飽和度(SvO2)有一定相關性。靜息狀態下PcvO2均值37.0 mmHg，低于混合靜脈血氧氧分壓(PvO2，均值39.0 mmHg)5%[6]。ScvO2可以反映機體氧供和氧耗的變化，在危重病患者液體復蘇過程中監測并維持ScvO2>70%可以降低病死率[7]。ScvO2必須通過中心靜脈穿刺置管獲得，有一定技術難度。鎖骨下靜脈因為有結締組織包饒，即使是血容量不足的患者，鎖骨下靜脈管徑依然飽滿明顯，且位置相對恒定，以針尖規格為0.40 mm×13 mm的一次性1 mL無菌注射器采集鎖骨下靜脈血具有便捷、穿刺損傷小、無血腫、無氣胸等優點[5]。S組采用鎖骨上入路鎖骨下靜脈穿刺與血樣采集，進針點正對頸內靜脈與鎖骨下靜脈匯合的靜脈角，處于右側頭臂干起始端，靠近上腔靜脈，其靜脈血氧含量接近上腔靜脈血氧含量。本試驗中，t0時PcvO2均值超過40 mmHg，高于文獻報道[6]，同時，PcvCO2均值為42.419 mmHg，低于文獻報道[6]，反映入選患者心肺儲備功能良好。本組患者均是早晨第一臺手術，基礎代謝率相對較低，減少了氧耗與二氧化碳產出，導致PcvO2升高和PcvCO2下降。本研究中，t0時PsvO2(38.908 mmHg)低于PcvO2(40.796 mmHg)，平均差值為1.396 mmHg；SsvO2(71.408%)低于ScvO2(74.322%)，平均差值為2.764%。由此可見，可以依據靜息狀態下的PsvO2和SsvO2估算PcvO2和ScvO2，對患者基礎心肺儲備功能進行評估。本研究結果，兩樣本均數差別t檢驗與配對資料差別t檢驗結果保持一致，確保試驗結果的科學性與有效性。結果顯示：在麻醉誘導期，鎖骨下靜脈血氣與上腔靜脈血氣的變化趨勢相一致；t0—t2時PsvO2和PcvO2呈快速上升而后輕微下降的趨勢；t1時，患者SsvO2和ScvO2維持在較高水平，遠遠高于危重病患者液體復蘇指標中的氧合要求[7]；t2—t3時，隨著術中機械通氣時間延長，SsvO2和ScvO2仍有小幅度升高趨勢。認識并掌握麻醉誘導期PsvO2和ScvO2的一般規律，將PsvO2和ScvO2維持在較高水平，避免劇烈波動，有利于維護患者組織和臟器灌注。t0，t1時PsvO2低于PcvO2，SsvO2低于ScvO2，差異有統計學意義(P<0.05)。t1時PsvO2，PcvO2的差值與其均值之比為4.12%；SsvO2，ScvO2的差值與其均值之比為2.90%，均小于5%的界限，說明兩種血液樣本之間有較高的一致性[8]，不影響對患者氧供/氧耗平衡的評估。t2時PsvO2與PcvO2，SsvO2與ScvO2差異縮小，差異無統計學意義(P>0.05)，所以在全身麻醉中，以SsvO2和PsvO2替代ScvO2和PcvO2，不影響對患者術中氧供/氧耗平衡的正確評估。此外，t1時鎖骨下靜脈血氣與上腔靜脈血氣差異增大，與喉罩插管后循環波動發生時相一致，是全身血流再分布在上腔系的局部反映。與SvO2反映全身氧合情況不同，ScvO2主要反映身體上半部分(如頭部、上肢至頸部、軀干上半部分)和身體下半部分中的一小部分的氧合情況。當循環不穩定時，由于氧耗增加，內臟器官和腎臟循環的血液重新分布至身體上半部分中的心臟和腦部，導致ScvO2的異常升高[4，9]。本試驗發現，t0-t2時PcvO2，ScvO2呈現快速上升而后輕微下降的趨勢，與喉罩插管后循環波動及全身血流再分布有關。老年患者可能同時存在腦血流異常灌注、腦攝氧率的下降、局灶性腦氧供不足等情況，應當引起高度重視。在全身麻醉中，影響血液二氧化碳分壓(PCO2)的主要因素是組織灌注[3]。中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)是反映組織灌注的重要指標，臨床以Pcv-aCO2<6 mmHg和ScvO2>70%兩項指標指導膿毒血癥休克患者的液體復蘇[10-11]。t0—t3時，PsvCO2和PcvCO2變化趨勢一致，呈升高的趨勢；PsvCO2高于PcvCO2，數值與肘靜脈血二氧化碳分壓相近[6]；t0—t3時，Psv-cvCO2依次為1.800 mmHg，4.013 mmHg，2.993 mmHg和4.600 mmHg，t1和t3時Psv-cvCO2的增大，可能與喉罩插入以及手術刺激引起的循環波動有關。但t1—t3時的差值整體較小而且穩定(2.993～4.600 mmHg)，所以圍術期可以監測PsvCO2和PaCO2，以PsvCO2估算PcvCO2，并計算Pcv-aCO2，從而對患者組織、臟器灌注做出快捷、正確評估并指導液體治療。

表4 22 例患者同時段采集鎖骨下靜脈血與上腔靜脈血成對數據分析

在全身麻醉機械通氣條件下，鎖骨下靜脈血氣與上腔靜脈血氣的變化趨勢相一致。在喉罩插入后5 min，各項血氣指標的差異增大；在喉罩插入后20 min，差異縮小。以SsvO2和PsvO2替代ScvO2和PcvO2，不影響對患者氧供/氧耗的正確評估。以PsvCO2估算PcvCO2，并計算Pcv-aCO2，能夠對圍術期患者血流再分布或組織、臟器灌注不足做出快捷有效的評估。