一例孤獨癥兒童抵觸在外就餐的個案研究

劉諾思?李丹

摘要：[目的]通過觀察一名ASD兒童抵觸在外就餐的行為，分析原因并對其展開積極的干預，探討“抵觸在外就餐”行為改變的處理方法。[方法]通過觀察、訪談和訓練法與家長共同合作，劃分階段跟蹤進行相關研究。[結果]進行干預后，個案社會適應能力和社交情緒問題有所改善，減輕了其在外就餐的抵觸心理，增加在外就餐次數并提高了在外就餐質量，以及能接受在外就餐。[結論]此方法適合在實施干預個案飲食行為問題中進一步嘗試和推廣。

關鍵詞：孤獨癥;社交情緒;社會適應能力;在外就餐;

中圖分類號：A 文獻標識碼：A

1 研究背景

自閉癥譜系障礙（autism spectrum disorders， ASD）亦稱孤獨癥，屬廣泛性發育障礙的一種次類型，以社會交往障礙、刻板行為和語言障礙為三大主要特征[1]。其中社會交往缺陷為其核心障礙在學界內達成共識。此類兒童猜測他人情緒、動機、意圖和愿望等方面能力低下，即“心靈理論”（theory of mind，Tom）能力低下，社會適應能力低下[2]。

據《中國精神疾病分類方案與診斷標準第三版（CCMD-3）》的規定，其在兩個方面的表現尤為突出：一是能力缺失，二是問題行為。目前尚缺乏特異性治療，主要以特殊教育和心理干預、康復干預為主。ASD現已成為——全球性公共衛生問題[3-4]。

盡管各種定義所強調的方面有差異，但這些定義基本上都包含了以下四層含義：第一，行為問題指的是顯著不同于同齡正常人的行為;第二，該問題長期存在;第三，因不符合社會和文化的期望而無法為人們所接受;第四，會對自己和他人產生不利的影響[5]。其行為表現中的行為關系意義表明，ASD兒童在生活中的表現并非是孤立的，而總是在特定的社會交往中發展出來的，因而可反映出某種特定的社會交往關系。可以說，ASD兒童在特定場景中所發生的行為是其全部的社會關系的集中反映[6]。個體在特定情境中的行為都隱含著某種未言明的內在意義，指出“任何生命的活動都具有一種意義，它們在科學本身中不能被定義為某些彼此外在的過程總和，而應該被定義為某些理想統一在時間和空間上的展開。個體行為是其內在的意義的外化。

“抵觸在外就餐”亦是本次研究個案的一種個體行為，它屬于不正常進食，其個案表現在外期間很長時間內抵觸就餐、多數時間只喝水或什么都不喝甚至出現過激行為。本研究通過觀察一名ASD兒童抵觸在外就餐的行為，分析原因并對其展開積極的干預。探討“抵觸在外就餐”行為改變的處理方法，通過觀察、訪談和訓練法跟家長共同合作，劃分階段跟蹤進行相關的研究。改善個案社會適應能力和社交情緒問題，減輕在外就餐的抵觸心理，增加在外就餐次數以及提高在外就餐質量，使其能夠接受異地就餐。

2 個案基本情況

2.1 個人信息

2.2 生理神經狀況：

①視覺：視覺正常，但其為ASD患兒，在與人交往時，常常躲避他人的目光，缺乏眼神交流。

②聽覺：聽力正常，但由于注意力不集中，且對人不太感興趣，因此，與之交流時需大聲喊其名字，才能引起其注意力。

③智力：智力低下，患有智力障礙。

④四肢無力，運動能力差，粗大及精細運動發展緩慢。

⑤無語言能力，表達及理解能力較差。

2.3 現有發展水平：

①生活自理：無法做到生活自理，需要大量輔助。

②語言表達：語言理解能力較差，能理解老師，家人或他人簡單的指令，并在提示下做出正確的行為反應。但對比較復雜的指令或語言，需輔助下才能來理解并做出正確的行為反應。個案無語言能力，只能發出“咦”“啊”“哦”的聲音來表達自己，在語言表達能力方面存在嚴重障礙。

③認知水平：有較好的觸覺反應能力，視覺分辨、視覺反應、聽覺反應能力較差。

④肢體運動：粗大運動能力差，只能做到簡單的走，平衡能力，協調能力差，精細運動能力相對發展更差。

⑤社會交往：有與他人交往的意愿，但是因其無語言能力，而屢屢挫敗導致交往主動性下降，且經常躲避他人眼神交流。

3 個案主體描述

3.1 主要問題情況：

通過觀察、家訪等方式，我們了解到個案從小身體體質較差，加之患有輕度癲癇，為補充機體所必需的能量和營養，經常需要服藥、打針。個案的外公和母親本就是一名醫生，因此家人對其飲食更是格外的注重，如身體機能所需、藥物對身體造成的副作用需如何調節等，結合自己的專業知識對個案的營養搭配嚴格把控。

個案于2017年9月入讀某市特殊教育學校，在校期間對食物類強化物，除“旺仔小饅頭和紫菜”外，其余一概不接受。2019年3月，在班級新增的早餐課中，經過兩個星期的觀察了解，發現個案對學校準備的早餐有抵觸心理，一口不沾外還出現拍桌子，大喊大叫等行為問題。不僅在校發生此類狀況，通過與其家長溝通，了解到個案只接受在家里吃飯，即使是家人一起在外就餐，同樣表現出抵觸心理和不滿、大喊大叫的情緒行為，在外期間只喝茶其余物品一概不碰。家長嘗試過強制喂食，無一成功，甚至在一次強制喂食中，個案抵觸過于激動引發癲癇，而后家人從此放任置之。

與其他同學相比，個案在外就餐接受度明顯不足。很挑食，喜歡吃蔬菜、面包類，不吃雞鴨魚蝦等，只吃自己在家吃過的食物，即使已經饑腸轆轆，也決不接受或不會輕易嘗試，必須回到家中后才入食。

3.2 導致的因素

3.2.1 自身因素

個案如今14歲，正處于青春期，對人際交往等關系的渴望發展持續增長，但因其無語言能力，理解能力和認知差，導致社會交往無法延伸。加之因身體素質差，需經常服藥，副作用的關系而使得個案精神恍惚，食欲不振，因而情緒以及飲食上都會受到影響。

3.2.2 家庭因素

個案家庭較為復雜，父母離異后由母親養育，但又因母親工作繁忙，平時主要由爺爺、奶奶照顧起居，周末才由母親接回家照料。由于老人家年紀問題，幾乎一日三餐都在家中，很少外出就餐，使得個案在外就餐的適應機會大大減少。

同時，母親反饋個案身高個頭比較高大，害怕在外發生突發事故，自己無法應對處理，對個案或是他人造成傷害。因此只是偶爾帶個案與朋友聚餐，但又因為個案在外吃飯期間只喝水，且還會發生情緒行為問題，擔心給朋友帶來不便，所以現在也是很少帶個案一起與朋友聚餐。因此現在個案適應在外就餐的機會微之甚微。

3.2.3 環境因素

其一：個案生性膽小，從小家庭對其過度保護，除了與家人相處外，與其他同齡孩子以及陌生人的接觸機會甚少，缺乏接觸社會，適應外界環境的機會。

其二：由于社會大環境對特殊人群融合度、認可度不高，特殊家庭和患者面對大環境時，尤其在面對他人的目光和不包容時較為無助和恐懼，這一措舉進一步扼制特殊家庭及個案想“踏出去”的腳步。

其三：個案初步接觸學校教育、集體活動和多位同伴交往，而新環境的適應，師生、同伴和人際關系的應對處理，對個案來說非常難度大。如新環境新課室的裝潢，修飾，飯堂桌子的材質，是否有墊子桌布，墊子桌布的顏色和款式;與教師、同學相處是否愉悅，是否能夠使其放松、舒適，都會對其就餐入食有所影響。

4 研究方法和步驟

本次研究對該個案，采用觀察、訪談和訓練法等方法進行干預訓練。觀察法：觀察個案在各種環境中就餐的表現，并及時記錄。訪談法和訓練法：主要訪談對象為個案的爺爺奶奶、母親舅舅，班主任和任課教師，主要交流個案在家中或在外就餐情況以及急需解決的問題。結合個案各方面的情況，制定相應訓練和作業。

4.1 研究時間：2019年3月18日——2019年9月30日

4.2 技術路線（圖一）

5 指導目標和過程

5.1確定長期目標

通過訓練，個案能參與學校每周3天的早餐課，早餐時間能跟同學一起在學校范圍內的隨意地點就餐，用餐量達到50%——70%。

5.2實驗設計

長期目標的達成對個案來說難度較大，本次研究便對長期目標進行分解，每個階段設置了短期目標。為保證個案能參與用餐，我們對其興趣與愛好進行了調查，發現個案喜歡吃紫菜、小饅頭，喜歡小球和長條形的物品，我們將他所喜歡的玩具和食物作為行為干預的強化物。與此同時，我們與個案的媽媽、爺爺達成一致意見，在家中也使用相同的方式進行干預。（詳見三期情況統計表）

6 指導效果

干預結果如圖二所示（三期數據折線圖），經過5個月對個案的干預訓練，個案在外就餐的次數有所增加，對在外就餐的抵觸行為明顯減少，在外就餐期間能夠比較耐心地等待大家就餐結束。

（此表按一個月4周統計，每周在校用餐3次，在外就餐2次。其中7月15日——8月放假不做統計）

6.1 觀察期：這兩周的時間個案都未參與早餐課及外出就餐，情緒很差、很抵觸。不是自己往外走就是拿著小球玩。即使到吃早餐的同學旁邊，也不會看早餐一眼。

6.2 處理期

6.2.1 處理期（1）：在這一個月的時間內，前面三周時間在情緒上有所緩解雖然并沒有就餐，但對早餐的抵觸感下降，偶爾會觀察其他同學就餐，第四周第一次在強化物及爺爺引導下第一次在外吃早餐，雖然就餐量很少，但邁出了第一步。

6.2.2 處理期（2）：此階段個案能夠離開爺爺，在教室安靜參與早餐課，其情緒行為明顯減少，并且就餐率直線上升，并且就餐量也逐漸增加，最高時能達到50%的就餐量。

6.2.3 處理期（3）：此階段就餐的地點進行了更換，個案對就餐環境的適應性增強很多，能夠跟同學一起較好的就餐，并且就餐率達到新高，就餐量也達到新高70%。

6.2.4 處理期（4）：此階段個案的就餐率和就餐量都穩固發展，能跟同學同步上早餐課。

6.3 追蹤期：此階段個案能夠自己用餐，但因放假的緣故，就餐率雖然有所下降，但依舊保持在正常值內。

7 反思與建議

7.1 反思

本次研究對個案進行了5個月的干預訓練，在干預的過程中，需要對以下三點進行反思：

一則，因個案一周7天時間被迫分為了5天跟爺爺、奶奶生活，其教育很嚴厲、但生活很沉悶、出門少、飲食單一;周末2天才由媽媽照料，其以引導式教育為主，生活較輕松、出門較多、飲食多樣，但隨著年齡的增長，個案個頭比較高大，媽媽認為自己無能力一人單獨帶其出門，而后出門次數減少。兩種完全不一樣的教育、生活方式導致個案接觸的外界環境變化大，社會適應能力差，從而出現抵觸心理。要求家庭在教育方式和生活上對個案盡可能的達到一致。

二則，本次研究對個案的追蹤期放在第二個學期的9月進行，在假期中家長對訓練有所松弛，缺少教師課堂的輔助教學，在重點追蹤的時間上把握失誤，從而導致后期的追蹤記錄存在反彈現象。

三則，因個案伴隨著輕度癲癇，需長期大量服藥，藥劑的副作用較多，會以此影響到個案的狀態，從而影響其就餐行為，因此，在進行個案就餐記錄時，會因個案當天的情況和狀態而產生偏差。

7.2 建議

此個案研究達到了預期目標，但要向取得更大的效果還需更多人的努力，不僅是學校，更是家庭和社會、因為家庭是孩子成長的第一環境，而社會則是人生存的環境，作為特殊兒童的家人要接受現實，調整心態，統一教育方式方法，對于個案正確的反饋，要及時強化，給予獎勵或口頭表揚，并明確告知得到表揚，獎勵的原因。多讓個案有接觸外界的機會，多包容、理解、引導個案與他人就餐甚至用餐禮儀。

作為一名特教教師，要確保因材施教，因為詳細的教育計劃是教學的依據，選擇針對性強，有效性強的訓練方法，在教學上多引導個案，積極參與課堂，指令明確，語氣較為和善，給予個案信心和熱情，打消個案焦慮、緊張的情緒。幫助家長進行針對訓練，助于家庭支持的建立。

8 參考文獻

[1] 鄒小兵.與你同行：自閉癥兒童家長必讀[M].北京：人民衛生出版社，2013：1-256.

[2]顧莉萍，靜進，金宇，王馨，鄒小兵，陳強，林蓉，楊文翰.孤獨癥譜系障礙兒童社交情緒綜合培訓研究[J].中國兒童保健雜志，2009，17（04）：390-392.

[3]樊越波.孤獨癥譜系障礙康復研究進展[J].中國康復理論與實踐，2012，18（11）：1044-1046.

[4] 潘紅玲，李美玉.孤獨癥兒童體育干預研究綜述[J].軍事體育學報，2015，34（04）：6-9.

[5]陳云英.中國特殊教育學基礎，教育科學出版社.2004年12月第1版

[6]哈貝馬斯.后現代形而上學[M].曹衛東.付德銀，譯.南京：譯林出版社，2001：108