持續收肌管阻滯術后鎮痛在全膝關節置換術快速康復中的作用

成凱

（山西省臨汾市人民醫院 關節外科，山西 臨汾 041000）

0 引言

全膝關節置換手術是現代臨床人工髖關節置換術后逐漸發展起來的一種新醫療技術，應用以來優勢顯現，主要能針對膝關節疾病起到有力的改善作用。尤其是大多數老年人群，由于年齡較大且會逐漸出現骨質疏松的問題，容易發生各類骨折，也包括對一些因膝關節疾病引發極度疼痛反應嚴重影響到生活和工作的群體而言，全膝關節置換術是有效的治療手段，而且目前在臨床上手術開展的效果比較好，受大部分患者的滿意評價。但根據美國明尼蘇達大學醫學院臨床實驗得出的結論來看[1]，全膝關節置換存在一定風險，該風險會隨手術時間的延長而增加，患者年齡越大，出現感染的風險越高。因此，該手術后會影響肢體功能，及時銜接快速康復有利于下肢運動功能的恢復，同時有利于緩解疼痛。本次研究中將持續收肌管阻滯術后鎮痛應用其中，以股神經阻滯作為對照，評估前者應用后對快速康復效果的提升價值，以我院220例全膝關節置換術患者作為研究對象，資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本次研究選擇2017年12月至2019年12月期間本院220例全膝關節置換術患者，所有患者均給予快速康復。根據治療性質隨機分組，其中110例采取股神經阻滯（A組），組中男36例，女76例，年齡在60-80歲，平均（68.7±3.5）歲；110例采取持續收肌管阻滯（B組），組中男30例，女80例，年齡在61-82歲，平均（67.6±3.2）歲。從兩組資料觀察，差異不明顯，P＞0.05。研究前與患者簽署知情同意書，研究方案經當地醫療倫理組過審后執行。提前排除嚴重心理障礙、認知障礙、基礎藥物過敏、依從性極差，不具有全膝關節置換手術指正的患者。

1.2 方法。A、B兩組患者在接受手術前，均給予硬膜外麻醉，A組根據患者個體差異計算麻醉平面，使用布比卡因作為麻醉誘導，建立硬膜外導管后給予利卡多因（國藥準字：H20059049，生產廠家：濟川藥業集團有限公司），手術結束后繼續給予小劑量4毫升布比卡因。B組給予持續收肌管阻滯術后鎮痛。開始前使用超聲儀器完成引導，超聲使用前調解探頭，尋找髕骨，同時在腹股溝處探測，明確周圍韌帶位置，觀察超聲回聲狀態，出現高回聲時放置硬膜外導管，將其固定。準備羅哌卡因，連接自動鎮痛裝置，在20分鐘內持續給藥，初始藥物劑量為5毫升[2]。配合超聲高頻探頭對股神經進行掃描，引導穿刺時避開股動脈，之后連接刺激器，調節電流為1毫安，刺激器啟動后觀察膝蓋及肌肉反射，逐漸降低刺激力度，繼續觀察肌肉反射，存在收縮和跳動反應退針，并予大劑量羅哌卡因。

1.3 評價指標。本次研究將A、B兩組患者術后靜息狀態及運動狀態下疼痛評分（VAS）、股四頭肌肌力、膝關節活動度等三項作為評價指標。①VAS：視覺模擬評分法，總分為10分，分別將疼痛等級分為（0分無痛、1-3分輕微疼痛、4-6分中度疼痛、7-10分重度疼痛）四個級別。得分情況越低說明干預效果較好。②股四頭肌肌力：將其分為1-5級，級別越高說明肌力恢復效果越好，分別算出平均肌力，對比兩組差異。分別對術后1 d、3 d、7 d的股四頭肌進行測試。③膝關節活動度：區間為（60-120）度，分別觀察術后1 d、3 d、7 d的膝關節平均活動度，觀察兩組之間的差異。

1.4 統計學分析。基于SPSS 22.0統計軟件，對這種病例開展研究。計量資料都是選取均數±標準差（）、t檢驗、計數資料[n（%）]、χ2檢驗，此外若P＜0.05，則證明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 對比A、B兩組靜息及運動狀態下VAS評分。觀察兩組術后靜息及運動狀態下VAS評分，B組的評分均低于A組P＜0.05，如表1。

表1 A、B兩組靜息及運動狀態下VAS評分（）

表1 A、B兩組靜息及運動狀態下VAS評分（）

組別 例數 靜息狀態VAS（分） 運動狀態VAS（分）B組 110 3.5±1.1 4.5±1.3 A組 110 4.1±1.2 5.1±1.2 t - 3.8656 3.5569 P - 0.0001 0.0005

2.2 兩組術后不同時段膝關節活動度評估。B組術后不同時段內評測膝關節活動度均高于A組，差異顯著，P＜0.05，如表2。

表2 兩組術后不同時段膝關節活動度評估（）

表2 兩組術后不同時段膝關節活動度評估（）

組別 例數 術后1 d 術后3 d 術后3 d B組 110 65.6±5.2 85.9±4.5 93.9±3.4 A組 110 60.4±4.9 80.7±3.9 87.4±2.5 t - 7.6331 9.1586 16.1539 P - ＜0.05

2.3 術后不同時段A、B組股四頭肌肌力評估。對比兩組股四頭肌肌力水平后發現B組術后不同時段肌力恢復情況均比A組高，P＜0.05，如表3。

表3 術后不同時段A、B組股四頭肌肌力評估（）

表3 術后不同時段A、B組股四頭肌肌力評估（）

組別 例數 術后1d（級） 術后3 d（級） 術后3 d（級）B組 110 3.52±0.39 4.12±0.24 4.63±0.27 A組 110 3.11±0.21 3.74±0.20 4.12±0.13 t - 9.7080 12.7571 17.8495 P - ＜0.05

3 討論

全膝關節置換術是一種應對多種膝關疾病的外科治療方法，同時作為現代臨床新技術，在多年的應用經驗下顯現出了較多的治療優勢。膝關節疾病的影響可以造成強烈的疼痛反應，極大的影響著下肢功能。全膝關節置換術主要可以應對終末期膝關節炎癥，對于存在關節畸形的患者而言是值得首選的治療方式。目前有美國學者對全膝關節置換術的風險性提出質疑，認為手術具有針對的人群，同時也會在術后存在不同程度并發癥。而結合美國HSS評分判斷[3]，隨機性選擇需要進行置換關節的患者，手術后優良率可以達到近94%，因此手術的一般安全性存在較高保障。但術后多數患者下肢功能的恢復情況不容樂觀，需要結合快速康復外科理念全面提升，也就是針對術后發生的疼痛和肌力方面的改變展開干預。常規的快速康復從術后疼痛緩解以及肌力改善、膝關節活動度等幾個方面來評估，達不到較好的療效。術后患者反饋靜息狀態下疼痛明顯，術后24h后活動狀態下疼痛異常。為改善該情況，臨床上持續收肌管阻滯術后鎮痛逐漸與之銜接并呈現處較強的療效，能夠保證手術全程順利、安全的進行。

本文參照鄭勝宇等[4]人的研究結果，得知在全膝關節置換術中應用持續收肌管阻滯術后鎮痛可以有效提升股四頭肌肌力，同時可以從術后12 h、24 h、36 h、48 h等不同時段分別延長患者徒步距離，增強膝關節主動彎曲度。其三人獲得的研究數據顯示為：ACB組（持續收肌管阻滯術）股四頭肌的改善效果明顯高于FNB（股神經阻滯）；ACB組術后1-2 d總步行距離明顯較FNB組長，膝關節彎曲度較FNB組患者大，P＜0.05。本文研究亦將FNB（A組）作為對照，評估持續收肌管阻滯術后鎮痛（B組）的應用效果，結合我院220例全膝關節置換術患者作為研究對象后，結果顯示：B組靜息狀態及運動狀態下VAS評分均低于A組；對比兩組股四頭肌肌力水平后發現B組術后不同時段肌力恢復情況均比A組高；B組術后不同時段內評測膝關節活動度均高于A組，差異顯著，P＜0.05。這說明，持續收肌管阻滯術后鎮痛在全膝關節置換術中的應用更能夠加強快速康復的效果，在手術中采用該藥物障礙麻醉不會對生命體征造成很大的影響，而且不會影響膝關節的活動度和股四頭肌的肌力，有良好的鎮痛效果[5-6]。

綜上所述，分析持續收肌管阻滯術后鎮痛應用于全膝關節置換術快速康復中可以有效降低術后疼痛反應，同時能夠肌力提高膝關節活動度，臨床應用后可以增強快速康復效果。