11例2019冠狀病毒（COVID-19）肺炎患者的心電圖與臨床診療分析

肖一柳，張九進，俸小平，賴昌生，李業華，劉偉，蘇政軍，陸敏

（玉林市紅十字會醫院，廣西 玉林 537000）

0 引言

新冠病毒肺炎（COVID-19）是一種新發呼吸道傳染病。該疫情發展極快，疫情以中國武漢居多，其中約20%發展為重型與危重型，病情一旦發展為危重型，病死率高達50%[1]，本文積累截止于2020年3月3日我院確診COVID-19肺炎的患者11例，結合其臨床各方面診療數據，對比探討心電圖心肌損傷程度和病情進展的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2019年12月1日至2020年3月3日我院共收治確診COVID-19肺炎患者11例，疑似21例，治愈11例。基于目前的流行病學調查，潛伏期可達1-24 d，多為3-7d，潛伏期及無癥狀陽性患者均可成為傳染源。11例確診COVID-19肺炎的患者，其中男6例，女5例，按新年齡段6分法：0（初生）-6歲為嬰幼兒0例占0%；7-12歲為少兒0例占0%；13-17歲為青少年0例占0%；18-45歲為青年7例約占64%；46-69歲為中年3例占約27%；＞69歲為老年1例約占9%。

1.2 方法

1.2.1 確診診斷：COVID-19肺炎患者傳染性強，發展快且目前無特殊治療方法，加上出現首診核酸檢測陰性后，經反復檢測確認為陽性標本的患者存在，所以確診前提是需要有疑似患者的流行病學證據，通過實時熒光RT-PCR方法檢測出新型冠狀病毒核酸，以及放射影像學檢查輔助確診等，符合2020年2月4日國家衛生健康委員會網站發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的診斷標準。

1.2.2 資料收集：11例確診COVID-19肺炎的患者通過常規體檢，記錄性別、年齡生命體征、常規心電圖，血氣分析、肝功能、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、心肌酶譜、腦利鈉肽前體（PRO-BNP）、放射影像學檢查（胸部X線及CT）等主要指標。

1.2.3 心電圖檢查：11例確診COVID-19肺炎的患者在2019年12月1日至2020年3月3日住院期間所做的心電圖。

1.2.4 治療方法：《中華人民共和國傳染病防治法》將COVID-19肺炎定為乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防和控制措施[2]。我院救治團隊遵循《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》治療原則[3]，從臨床實際情況出發，制訂個體化的治療方案。具體措施大致如下：①單間隔離；②對癥支持，密切監測；③有效氧療；④抗菌、抗病毒；⑤密切監測血常規、C反應蛋白、生化指標、血氣分析、肺部CT等項目；⑥提高免疫力、減少炎性滲出；⑦其他合并疾病的治療措施；⑧中醫藥治療等。

2 結果

2.1 臨床表現。11例COVID-19肺炎患者均有發熱；其中發熱伴咳嗽8例；發熱伴咳嗽胸悶、氣促、呼吸困難1例；均無胸痛、頭痛、肌肉酸痛、心慌、腹瀉，但所有患者均感明顯乏力。

2.2 心電圖。11例COVID-19肺炎患者心電圖均為竇性心律；其中心電圖正常8例，心率最高為92次/min，心率最低49次/min；T波改變3例（A患者圖1、圖2；C患者圖4）；心肌缺血ST-T改變（ST下移＞0.1mm，T波倒置）1例（B患者圖3）。臨床上引起T波改變的原因較多，但最常見為冠心病及心肌損害；ST-T改變的原因也多為心肌損害；根據心電圖可見心肌損害范圍在下壁、前壁和前側壁。

2.3 血氣分析、肝功能、C反應蛋白（CRP）。入院第1周有以下血氣改變：PH＞7.45，PO2:＜80 mmHg共5例；PH＞7.45，PO2:80.0-100 mmHg共2例；PO2:＞100 mmHg共3例；O2 sat＜90%共2例；可見異常改變均較輕。AST，ALT異常1例（AST43u/L，ALT45u/L）為上述A患者。CRP異常（范圍在12.3-57.5mg/l之間）9例；其中上述A患者42.5Bmg/l，B患者57.5mg/l；以上數值自入院后均逐漸恢復正常范圍。

圖1、圖2為A患者不同時間T波改變心電圖（圖1為2020年，2月1日采集。圖2為2020年2月8日采集）；圖3為B患者：男，40歲；圖4為C患者：女，31歲。

2.4 降鈣素原（PCT）、心肌酶譜、腦利鈉肽前體（PRO-BNP）。11例發病第1周PCT異常7例，其中局部感染輕度4例（其中0.06 ng/mL為A患者圖1、0.05 ng/mL為B患者圖3），中度1例（14.3 ng/mL），嚴重感染2例（分別為41.3 ng/mL、48.3 ng/mL）。心肌酶譜異常2例：1例為A患者入院第1周心電圖1范圍時間段LDH增高較明顯281IU/L、CK為364IU/L，第2周心電圖2范圍時間段LDH降為402IU/L、CK降為122IU/L，而可升高達ALT98U/L；1例為B患者除入院第1周心電圖3范圍時間段ALT49U/L外，其他時間段均為正常范圍，且期間CK、LDH無異常改變。PRO-BNPA異常1例：A患者入院第1周心電圖1范圍時間段PRO-BNP731.7 pg/mL，第2周心電圖2范圍時間段PRO-BNP147.6pg/mL；經治療以上數值均逐漸恢復正常范圍。

2.5 放射影像學檢查。11例COVID-19肺炎患者入院時胸片均有異常改變，呈肺葉見斑片狀密度增高影及磨玻璃樣陰影；最初確診時單側胸部多發斑片陰影5例，隨病情發展均可見雙側肺部斑片狀陰影，其中1例為A患者可見進展為兩側胸腔少量積液。

3 討論

我院11例COVID-19肺炎患者胸部X線及CT均有單側或雙側改變，在早期的血氣分析、肝功能、C反應蛋白，CRP偏高，PCT可提示局部感染或全身感染，而心肌酶譜、PRO-BNP與心電圖的契合度較高。總結對比中還發現了COVID-19肺炎對患者的損害在年齡段因素可能有一定的指導意義，年齡越大（＞69歲）的老年人患者，病情進展較快且持久；46-69歲的中年患者病情進展趨勢相對穩定；18-45歲的青年患者病情雖有加重但對身體損害的可逆性較明顯。11例COVID-19肺炎中心電圖異常約占27%，且3例都有T波或ST段改變。其中A患者心電由圖1進展到圖2期間出現竇性心動過緩（49次/min）伴有心臟逆鐘向轉位、T波改變，現已恢復正常心律，且心肌酶譜也恢復正常范圍，可見對心臟影響不大；B患者表現為心電圖3心肌缺血ST-T改變（ST下移＞0.1 mm，T波倒置）及心肌酶升高（ALT49U/L），對癥治療后，心電圖ST-T逐恢復到正常范圍，心肌酶譜也恢復正常范圍，且隨著患者肺炎好轉，心臟損傷消失；上述兩例患者均無糖尿病、高血壓及心臟病史。證明與SRAS患者出現的多器官損傷性疾病不同[4-6]，目前認為COVID-19為一種削弱人體免疫機能的同時，針對肺部器官出現損害的炎癥性疾病，且多可累及心臟，導致心肌損傷，但絕大部分損傷較輕微，即使心肌損傷較重也為可逆性損傷，所以選擇使用性價比較高的常規心電圖檢查而言，對患者心肌損傷及病情恢復有明顯的指標意義[7-9]。對肝、腎及其它臟器損傷尚有待進一步研究。