股骨粗隆間骨折臨床治療進展

唐咸敏,李 強

(桂林醫學院附屬醫院急診創傷外科,廣西 桂林 541001)

股骨粗隆間骨折主要是指發生于髖關節囊線外股骨頸基底到小粗隆下方的骨折,是老年人和年輕人中常見的骨折類型,其差別在于老年人本身存在骨質疏松、肢體靈活度下降等問題,在受到較小外力作用下容易發生骨折,而年輕群體的股骨粗隆間骨折通常是因為高能損傷導致。粗隆部位血運較豐富,骨折后愈合較快,但易引發髖內翻。股骨粗隆間骨折患者通常情況下合并糖尿病、心血管疾病等疾患,因高齡患者骨折后需長期臥床,會引發較多并發癥,這也是當前臨床治療股骨粗隆間骨折的大難題[1-3]。治療老年股骨粗隆間骨折的方法較多,本文筆者就股骨粗粗隆間骨折的治療方法與研究進行綜述。

1 病因

直接或間接暴力是導致股骨粗隆間骨折的主要誘因,也是老年群體較為常見的損傷情況之一[4]。多數情況下,患者跌倒時大轉子著地,轉子直接或間接受到外力作用,導致轉子間產生內收和向前成角的鉸鏈力,而引發骨折,縱向壓縮力會導致股前外側頸脆弱區域發生病理性骨折,甚至是粉碎性骨折,并且骨松質會被嚴重壓縮并產生骨缺損,內部缺乏骨支撐后,導致骨折出現不穩定現象,由此容易引發髖內翻[5]。部分患者并不是側向跌倒,而是向前跌倒或扭轉,沒有發生實際跌倒,但還是發生了骨折,這是因為長期的運動導致髖關節撞擊股骨,發生應力性骨折,多在屈曲和內旋等強制體位中發生[6]。考慮到髖關節發育不良和損傷部位均會導致應力性骨折,Tokyay等[7]指出,根據髖臼形態可以預測老年患者股骨近端骨折的類型,目前認為股骨近端形態異常是股骨近端骨折的主要誘因。

2 診斷及分型

2.1 臨床診斷

從臨床表現來看,患肢有明顯或輕微的外傷史,表現為局部腫脹、疼痛、移動肢體時疼痛加劇,甚至表現出明顯的功能障礙。移位型骨折,肢體呈短縮、內收、外旋畸形,大粗隆上移,按壓或叩擊時疼痛加劇。髖外側有時還會出現皮下淤血斑,患肢存在縮短現象,骨折位置遠端處在外旋位,嚴重時甚至能達到外旋90°,導致患肢運動功能受限,不能正常行走[8]。X光檢測可發現明顯的骨質不連續,結合查體可確診。診斷過程中,還需要對患者軟組織損傷、血循環功能障礙、神經損傷等相關癥狀進行正確評估。

2.2 臨床分型

臨床通常將股骨粗隆間骨折劃分為4型[9],骨折發生在粗隆間線位置上,無移位,骨頭無粉碎現象屬于Ⅰ型;粗隆間線發生骨折,且出現多處皮質骨骨折和粉碎性骨折,存在移位屬于Ⅱ型;骨折發生在粗隆下,且近端股骨干小粗隆及遠部位至少被一條骨折線橫穿,后內側存在較大粉碎區域,并表現出不穩定為Ⅲ型;骨折出現在粗隆區以及近端股骨干平面上,且股骨干呈現出螺旋槳和斜形,同時粗隆下部也出現骨折,表現為不穩定為Ⅳ型[10]。

3 治療方法

3.1 非手術治療

目前,我國大部分基層醫院主要采用非手術方法治療股骨粗隆間骨折,在骨折移位不明顯或者非完全性骨折及懼怕手術的患者中較為適用,結合后續鍛煉康復,具有良好的療效,非手術治療的優勢在于操作簡單,對患者生理干擾較小。但需要患者長期臥床,并行骨、皮牽引治療,促進骨折部位盡快復位和愈合[11]。長期臥床的保守治療容易引發患者產生墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系統感染等并發癥,并發癥嚴重時可致死。付琳[12]采取脛骨結節骨牽引并骨盆兜帶懸吊法保守治療該病癥,取得了顯著效果,對褥瘡也有良好的預防作用。吳明明等[13]發現,保守治療股骨粗隆間骨折能避免患者遭受手術風險和痛苦,患者及家屬對保守治療的接受程度更高。尤其是老年人群體,體質情況較差,常有骨質疏松及心肺功能疾病,內固定治療難度較大,通常需要采取非手術治療措施和強化護理來進行康復。此外,中醫治療股骨粗隆間骨折能有效防止并發癥發生,降低病死率和致殘率,也能避免手術治療給老年患者造成心理壓力。

3.2 手術治療

內固定治療和外固定治療是兩種主要的手術治療方式,手術治療最終是要實現骨折部位的固定,促進骨折部位的解剖復位,讓股骨矩的連續性得到恢復,增強骨折部位的穩定性,同時對因骨折導致的髖內翻畸形癥狀進行矯正,讓患者盡快恢復正常行走,并有效預防患者各種并發癥。Qian等[14]在研究中發現,手術時間對治療效果有重要影響,如果手術治療延遲2 d,患者病死率會明顯增加。Niitsu等[15]在臨床實踐中發現,骨折后5 d內進行手術,療效最佳,在該時間段內手術,能明顯縮短患者負重能力恢復時間及住院時間,病死率低。股骨粗隆間骨折的手術治療已經逐漸趨于成熟,手術器械和技術也更加完善。

3.2.1 外固定治療 外固定治療屬于一種半傾入式穿針治療模式,其本質上是介于手術和非手術治療之間的一種治療手段。主要適用于不能耐受內固定手術的老年患者,外固定治療方式對患者身體機能干擾較小,手術過程與操作簡單,手術耗時較短。手術全過程患者失血量少,手術后患者可下床活動;最大的優點是不需要2次手術摘除固定物。

外固定治療方式的缺點:骨折斷端與支撐體系距離遠,支撐體系的抗內翻作用較差,且固定強度不足。由于外固定架固定是利用螺釘對闊筋膜以及骨外側肌進行固定,會給患者造成心理壓力,活動時還會產生牽涉痛,對患者康復期的功能鍛煉以及膝關節和髖關節的屈伸活動產生阻礙,采取該固定方式后,患者膝關節的屈伸會永久地受到限制。術后,鋼針會裸露在患者體外,對患者的正常生活產生干擾;釘道易感染,有引發骨髓炎的風險。

3.2.2 內固定治療 ①動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)固定。1964年,DHS首次用于治療粗隆間骨折,適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者[16]。自上世紀70年代以來,DHS在治療股骨粗隆間骨折中得到廣泛應用,該手術治療方式屬于一種標準的內固定治療方式,其優勢在于臨床操作簡單,療效可靠[17]。DHS在臨床實踐中主要應用加壓拉力螺釘,這種螺釘在套筒內可以實現向下滑動,通過這種方式讓骨折斷端相互嵌插和靠攏,以此來促進骨折愈合。該治療方式與髖部生物力學特征完全相符,而且加壓拉力螺釘能發揮出靜力和動力加壓及張力帶的作用,從而有效增強內固定的堅固程度[18]。DHS在臨床實踐中已經被證明是一種可靠的骨折治療方式[19-21]。DHS穩定的固定方式允許患者開展早期下床活動,避免患者長期臥床治療,防止患者術后發生并發癥。但DHS是一種髓外固定系統,固定過程中在患者負重線外側設置鋼板,因此,內側皮質骨出現缺損后所引發的內翻應力會直接作用在外側鋼板上,導致出現螺釘松動、螺釘切割股骨頭等問題,甚至會導致肢體縮短、髖內翻畸形等并發癥狀,其臨床手術成功率僅能達到47%~76%。患者合并骨質疏松癥會表現出不穩定性,這也是導致內固定治療失敗的主要因素之一。宋春健等[22]探討DHS單獨治療與DHS聯合骨水泥治療的效果,發現DHS聯合骨水泥治療的效果更加穩定。存在骨質疏松或骨折不穩定患者不建議采取該方式治療。另外,DHS的抗旋轉能力較差,內側骨皮質完整性遭到破壞時,鋼板的滑動加壓易出現斷裂問題,因此DHS也被臨床上列為逆粗隆間骨折的禁忌。②動力髁螺釘(dynamic condylar screw,DCS)固定。早期治療股骨遠端髁間骨折時用動力髁螺釘法固定,隨動力髁螺釘多次改進后,在髖部骨折中得到廣泛應用[23]。動力髁螺釘主要是在骨折近端增加螺釘數量,從而全面增強骨折斷端抗屈曲和旋轉能力,起加強固定的作用。DCS螺釘角度為90°,入點相對較高,其優點是只要大粗隆上方骨質完整,滑動螺釘即可實現牢固固定。因此,在反粗隆間骨折合并股骨中上段粉碎性骨折的治療過程中能發揮出較大優勢,另外,采取DHS內固定治療失效后,或者存在骨不連現象的情況下,也可以利用DCS來進行固定。DCS在應用過程中很少涉及骨折線,因此,也很少出現骨折術后不愈合或者髖內翻等并發癥狀,臨床上也經常被作為一種翻修術。DCS螺釘能有效避免固定不足問題,骨折近端抗旋轉力也會被進一步強化,因此術后并發癥少。臨床實踐中發現,DCS在應用過程中存在拉力螺釘切出率較高問題,會產生較大創傷,導致患者大量出血,引發鋼板前緣貼附不佳。③微創加壓鋼板(percutaneous compression plate,PCCP)固定。PCCP是利用DHS與微創手術融合后形成的一種新型的固定系統,該固定系統能夠發揮出靜力和動力加壓的作用,內固定基本不會對患者肌肉骨膜產生損傷,所以特別適合于伴有嚴重基礎疾病的高齡患者。針對股骨轉子間骨折患者,與傳統DHS治療手段相比較,PCCP手術具有耗時更短、術中出血量更少、對軟組織損傷小等優點[24-25]。PCCP不會對外側壁產生較大破壞,因此,患者外側壁保持完整良好時,能有效避免內固定對外側壁造成損傷。外側壁一旦產生塌陷或骨折,必然影響患者術后的髖功能。可見,治療外側壁完整的老年粗隆間骨折患者,PCCP能發揮出獨特的優勢。④股骨近端解剖型鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)固定。LCP充分借鑒了AO點接觸骨板以及微創內固定系統(less invasive stabilization system,LISS)的臨床優勢,并以解剖形態進行設計,多適用于無須解剖復位的簡單骨折。LCP本身屬于一種彈性內固定支架,該方式在應用過程中骨皮質和骨板之間接觸較少,因此對骨膜的血液供應影響較小,促進骨折端盡快愈合。其內固定支架主要是利用螺釘和鎖定鋼板共同組成,因此,抗彎、抗剪切、抗旋轉的性能良好,而且有防拔釘作用。趙發云等[26]利用LCP對100例股骨粗隆間骨折患者進行治療,發現所有患者的骨折均在1年內實現愈合,且未出現股骨頭切割。LCP具有操作簡便、療效可靠等優點,在老年非穩定性粗隆間骨折,內固定治療中有很好的作用。⑤股骨近端髓內釘(proximal femoral nail,PFN)及股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)固定。PFN是在Gamma釘基礎上改進、發展起來的,PFN不僅完全具備了Gamma釘力臂短、滑動加壓等優點,而且還采取了防旋螺釘的方式,使得股骨頸內實現雙螺釘平行承載,使骨折端抗拉、抗壓,防旋能力強。但該方法只適合于簡單類型的股骨粗隆間骨折,對于復雜的股骨粗隆間骨折采用此法治療會增加并發癥的發生率。同時雙螺釘固定方式會對股骨頸骨質和血運有影響,因此,螺釘置入位置的要求嚴格,對骨折復位的要求也高。該固定方式易出現防旋螺釘切割或退出現象,引發Z效應[27-29]。PFNA是PFN的基礎上改進而來,主要采用螺旋刀片鎖定技術實施固定,由于螺旋刀片本身表面積較大,而且內芯呈現出逐漸增大趨勢,置入后在骨質上產生良好的正壓作用,錨合力也有充分保障。打入刀片,實現鎖定后,刀片與骨質實現緊密錨合,不會出現刀片旋轉問題,也不容易產生刀片松動或退出問題,能有效增強骨質之間的錨合力,對骨質疏松患者或骨折不穩定患者具有良好的適應性[30]。另外,與DHS固定相比較,PFNA承受的運力軸心明顯存在內移,因此,抗疲勞能力也比較強,對于粗隆間粉碎性骨折患者的內固定手術治療具有良好適應性。但是,PFNA在臨床應用中,如果患者出現外側壁和股骨大轉子遭到破壞,螺旋刀片就會失去有效支撐,股骨頭易發生位移,甚至會穿透股骨頭。

綜上所述,保守治療與手術治療的優良率方面無明顯差異[31]。股骨粗隆間骨折的治療方式,都以實現患者自身骨骼的生物力學結構和骨骼強度為治療目標。不同治療方式適應證不同,在臨床實踐中,醫師需要綜合患者臨床癥狀、固定物生物力學特征及患者自身狀況和經濟承受能力制定合理的治療方案,治療前做到充分評估,并在治療過程中及時、科學地調整治療方法,做好預后,這樣才能達到更好的治療效果。