腦血管介入相關造影劑腦病的研究進展①

謝卓汐,李 浩

(桂林醫學院附屬醫院神經內科,廣西 桂林 541001)

造影劑被廣泛應用于影像學技術,隨著介入診療技術的發展,造影劑的應用更為廣泛,相關的并發癥也隨之而來。造影劑腦病(contrast-induced encephalopathy,CIE)是臨床少見而一旦發病就會帶來嚴重后果的并發癥,其臨床表現多樣,最常見于腦血管介入后,但冠脈介入治療和外周血管治療介入后的CIE也時有報告[1-2],但繼發于腦血管介入后的CIE更難以與神經系統原發病相鑒別。第一代造影劑(如泛影酸)因不良反應較大,已很少用于臨床。目前,臨床常用的造影劑為非離子型,如碘海醇、碘克沙醇等,均有引起CIE的報告[3]。CIE常發生在動脈注射造影劑后數小時至數天內,但也有亞急性起病的病例[4],臨床表現多樣,常表現為皮質盲、局灶性神經功能障礙、癲癇等,與神經系統原發病難以鑒別。CIE一般為自限性,預后較好,但也有導致死亡的病例報告,故早期診斷CIE并及時治療,以避免不可逆性腦損傷發生。本文擬從發病機制、相關因素、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療及預后等方面對腦血管介入性CIE進行綜述。

1 病理生理機制

CIE的病理生理機制尚未完全明確,因此,目前存在幾大學說。一種是血-腦屏障破壞說:造影劑滲透壓較高,易透過血-腦屏障,而枕葉皮質是血腦屏障通透性最高的區域之一,造影劑易沉積于枕葉,對視輻射細胞造成毒性損害,引起皮質盲[5]。還有一種是腦血管痙攣說:造影劑高壓注射會引起椎基底動脈系統血流速度的改變,導致腦血管痙攣,使相應供血區域缺血,從而誘發局灶性神經功能障礙,例如癲癇發作、皮質盲等[6]。后循環沒有廣泛的交感神經支配,交感神經能通過腦血管的自我調節避免在血壓驟升時腦壓過高。因此,由后循環供血的視皮質區在高壓輸注造影劑時更易引起短暫性缺血而出現局灶性神經功能障礙。筆者所見的CIE病例報告均與動脈內使用造影劑有關,沒有靜脈注射造影劑導致CIE的報告。這支持了碘化造影劑的局部積累對血—腦屏障有局部的神經毒性作用,從而導致腦水腫和高滲介質的化學毒性作用。

2 CIE的相關危險因素

目前,認為CIE的危險因素包括年齡、性別、高血壓、腎功能、手術部位、造影劑類型、造影劑劑量等[7]。Kocabay等[8]對6 000名冠脈造影患者進行分析,發現有9名確診為造影劑腦病,其中有8名為男性,該項研究還發現老年、男性和高血壓患者是造影劑神經毒性的高危群體。目前,常用的造影劑根據結構可分為離子型、非離子型,根據滲透壓可以分為高滲型、等滲型和低滲型,離子型造影劑帶電荷,能影響正常人體內環境,非離子型造影劑不帶電荷,因其機體耐受性較好被普遍應用于臨床,但仍有誘發CIE的報告[3]。非離子造影劑誘發腦病的發生率在0.3%左右,而使用高滲碘化造影劑可高達4%[9]。幾乎所有的造影劑主要通過腎臟過濾和排出,腎功能不全的患者,特別是終末期腎病患者,由于造影劑在血液中積累,發生CIE的危險顯著增高[10]。因不同部位對造影劑的通透性不同,而且CIE的發生風險還與手術部位相關,冠狀動脈造影的發生率為0.06%,血管內彈簧圈栓塞治療后循環動脈瘤的發生率為2.9%[11],隨著造影劑劑量的增加,CIE發生的危險也隨之上升[12]。

3 臨床表現

CIE的神經系統癥狀通常發生在接觸造影劑后幾小時至幾天內,然后一段時間之后恢復?？墒荖agamine等[4]報告了1例亞急性發病、病程較長的患者,這類病例比較隱匿,極易漏診、誤診。CIE的臨床表現多樣,可能包括皮層和皮層下局部缺陷,常表現為皮質盲[5]、癲癇發作[6]、無菌性腦膜炎[13]、偏癱、失語等局灶性神經功能障礙[14]、頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀[15]、精神異常、意識障礙[16]等,少數病例會伴有自主神經癥狀,如高血壓、高溫等[17]。皮質盲是指病變影響視輻射而導致的視力喪失,不完全盲比全盲更多見[18]。無菌性腦膜炎是指原因不明的術后高熱伴腦膜刺激征陽性,而腦脊液中無感染征象[13]。接觸造影劑后幾小時內出現高熱伴腦膜刺激征陽性時應警惕CIE的發生。CIE引發的神經系統癥狀多為可逆性,但也有造影后出現不可逆性腦水腫導致死亡的病例報告[15]。

4 診斷

CIE的臨床表現與腦出血或腦缺血非常相似,尤其是腦血管介入術后患者,要與原發神經系統疾病相鑒別具有一定難度,重要的是要排除栓塞、出血和血流動力學并發癥。診斷通常基于臨床表現和影像學,即CT和MRI的檢查結果,CT可表現為異常皮質增強、水腫、蛛網膜下腔增強,測量到80~160 Hu CT值的高強度信號可以認為是病理性的[19]。磁共振成像的變化,包括T2加權圖像、FLAIR圖像和擴散加權成像上的高強度,ADC圖像保持不變,這有助于區分CIE和腦缺血[12]。不過也有影像學陰性但癥狀典型的病例報告[20]。由于MRI上的異常發現與血管性水腫相符,需要將CIE與可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)進行鑒別。PRES常繼發于高血壓、腎功能不全、自身免疫性疾病、子癇或子癇前期,由于急劇升高的血壓超過了腦血流自身調節上限,導致腦灌注過高[21]。與PRES一樣,CIE的臨床后遺癥很少或沒有,大多數患者的影像學改變是可逆的,腦電圖提示彌漫性慢波可能有助于診斷[4]?；讋用}瘤彈簧圈栓塞術后出現的CIE,需要與基底動脈尖綜合征(top of the basilar syndrome,TOBS)相鑒別,TOBS為小腦上動脈、大腦后動脈、基底動脈閉塞導致的臨床綜合征,主要表現為意識障礙、視力障礙、動眼神經麻痹、共濟失調等[22],兩者均可有皮質盲、意識改變等表現,未見后循環堵塞可有助于診斷CIE[23]。在接受過腦血管造影、冠狀動脈造影、經皮冠狀動脈介入、彈簧圈栓塞和其他涉及造影劑注射等手術的患者中,發現神經系統出現惡化時,必須牢記這種可能性。小心誤診為腦血管意外或蛛網膜下腔出血等情況,造影劑誘發腦病后,必須謹慎進行造影劑重復注射,了解血管是否堵塞時建議首選無需注射造影劑的檢查,如MRA。

5 治療及預后

目前對CIE的治療主要針對兩個方面:①保護血-腦屏障,造影劑沉積于枕葉易對視輻射細胞形成毒性損害,因此,大量補液擴容加速造影劑排泄是首要的,而糖皮質激素可減輕毒性損害,盡早使用糖皮質激素也是必要的;②解除血管痙攣,可予尼莫地平、法舒地爾等解除血管痙攣藥物,同時予甘露醇、甘油果糖等藥物減低腦水腫。輔以高壓氧、針灸治療也有效[24]。對于癲癇發作患者,適當使用抗驚厥藥物,如苯二氮類控制抽搐癥狀有利于減輕腦水腫[6]。合并急性腎損傷的病例,血液透析被認為有效[25]。CIE的病情是自限性的,預后通常良好,大多數患者會在發病后幾天內恢復神經功能。然而,起病有時更隱蔽,癥狀緩解可能更持久,視力受累存在更高的永久性缺陷傾向[26]。

雖然CIE絕大多數可逆,但會給患者帶來極大的身心傷害,甚至容易引發醫患矛盾。由于CIE的不可預測性,臨床表現多樣,治療效果不確定,預防其發展是必要的。為減少這一并發癥的發生,筆者認為應采取如下措施:①盡量減少造影時間、造影劑用量,避免使用高滲性離子型造影劑,造影劑應適當稀釋后使用,術中高壓注射器的壓力避免設置過高;②造影前必須做碘過敏試驗,嚴格掌握腦血管造影的適應證及禁忌證;③術中嚴密觀察患者反應,出現不適應立即停止;④術后常規水化加速造影劑排泄;⑤腦血管介入術后若出現雙目失明、癲癇等并發癥,應及時復查頭部CT、MRI、眼科檢查等,尋找原因,與腦缺血或腦出血相鑒別,避免誤診、漏診導致不可逆性損害;⑥確診造影劑腦病后應盡早按照擴容補液、解除腦血管痙攣、減輕腦水腫、加強神經營養等治療原則進行治療,避免引起不可逆性損害。