癌癥患兒動物輔助干預研究進展

房培，付玲，余立平

據世界衛生組織統計，全球每年約有40萬兒童確診為癌癥[1]，而我國癌癥患兒數量居全球第二，僅次于印度[2]。我國兒童癌癥發病率以每年2.8% 的速度增長，癌癥已成為除意外傷害以外兒童的第二大死因[2-3]。癌癥的診斷和治療在損害患兒生理健康的同時，對其心理健康和社會功能也造成嚴重的影響，并同時加重了照顧者的負擔[4-5]。如何通過干預改善癌癥患兒的生活質量一直是護理工作重點關注的問題。近年來，動物輔助干預作為一種新興的非藥物干預手段在西方國家已廣泛應用于癌癥患兒照護及其他多個領域，并取得良好的治療效果。目前在我國已初步應用于兒童自閉癥[6-7]、社交障礙[8]、癡呆癥[9]等疾病的治療，而應用于癌癥患兒的研究鮮有報道。本文就動物輔助干預的概念及發展、作用機制、在癌癥患兒中的實施方法及效果等進行綜述，以期為動物輔助干預在我國癌癥患兒中的臨床應用提供參考。

1 動物輔助干預概述

1.1相關概念 動物輔助干預 (Animal Assisted Intervention，AAI) 是一種以目標為導向的結構性干預措施，旨在將動物融入到人類健康、教育和服務中，以期得到治療性效果[10]。AAI主要包括兩種類型：動物輔助療法 (Animal Assisted Therapy，AAT) 和動物輔助活動(Animal Assisted Activity，AAA)。AAT是指由受過正式培訓的專業人員帶領動物針對特定的目標對患者進行組織性、計劃性的干預；而AAA是由專業治療師或接受過入門培訓的志愿者提供的具有激勵、安慰、支持或治療作用的非正式干預或探視[11]。

1.2起源及發展 現代AAI的應用是以1960年美國心理學博士Boris Levinson的研究工作為標志，Levinson在診療中偶然發現一例患有交流障礙的兒童拒絕與他交談，但與他的狗僅接觸了幾分鐘便相處得十分融洽且語言流暢，他便讓患兒與狗繼續互動，逐步使患兒康復[12]。直到1969年，Levinson的《寵物導向的兒童心理治療》一書出版，書中將動物作為治療手段的經驗和案例進行總結呈現[13]，AAI才逐漸受到國內外學者的關注。20世紀末，美國、英國、瑞士等西方國家陸續成立了多學科和行業交叉的AAI學術組織、公益組織甚至國家組織，并發布了一系列指南規范來推動AAI的發展，如今，AAI在國外已被廣泛應用到癌癥患兒照護、癡呆、精神障礙等領域[14]。我國大陸地區起步較晚，自2004年起陸續在成都、廣州和深圳等地開展了一系列AAI項目，但未在全國范圍內推廣和制定標準化的AAI實踐指南，因此，AAI在我國大陸地區尚未得到廣泛關注[15-16]。

2 動物輔助干預的作用機制

隨著AAI的臨床應用效果逐漸被證明和廣泛認同，越來越多的學者開始開展關于動物輔助干預機制的研究，但AAI的作用機制尚不明確，目前占主要地位的兩種機制是神經生物學機制和社會支持理論。

2.1神經生物學機制 癌癥患兒和動物在親密接觸過程中會對人體產生神經生物學的影響，從而調節多種生物化學物質的釋放。大量研究發現，患兒和動物的親密互動能顯著降低血液中皮質醇的水平，同時提高縮宮素、內啡肽、催乳素、苯乙胺、多巴胺等的水平，這些激素與細胞因子的結合可能有助于降低癌癥患兒的疼痛、壓力和抑郁等癥狀[17]。其中縮宮素的釋放是該機制的核心，縮宮素在人們的社會認知和行為中具有重要調節作用，當其釋放增加，受體活性增強時可能會影響癌癥患兒的社會行為能力。縮宮素還具有抗應激、提高疼痛閾值的作用。有研究發現，癌癥患兒在進行AAI后體內縮宮素水平升高的同時疼痛隨之減輕[18]，提示癌癥患兒癌痛減輕可能與AAI刺激患兒體內縮宮素的釋放有關。

2.2社會支持理論 癌癥治療會引起一系列不良反應，如脫發、疼痛、嘔吐等，這些身體形象的變化導致患兒自尊心、自我概念、社交能力不同程度地受損。不同于人類提供的社會支持，動物能不加評判、無條件地接受、陪伴癌癥患兒并產生共情，給患兒提供情感上的安全感[19]。在醫院環境下，動物的陪伴增添了趣味性，也使得住院治療“正常化”，讓患兒能夠更好地適應醫院環境，從而增進患兒與家屬、醫務人員之間的交流與溝通，并提高其治療依從性。

3 癌癥患兒動物輔助干預的實施

3.1實施者資質 AAI作為一種輔助治療手段，其實施者應進行專業的AAI治療師培訓并獲得職業資格，或至少接受AAI初級培訓且通過專家評估審核才能進行臨床實踐，并在實踐過程中嚴格遵守AAI相關制度和準則[10，20]。

3.2動物的選擇和要求 在日常生活中，狗與人類關系最為密切，是干預中最常用到的動物，此外，貓、馬等動物在癌癥患兒中也有應用[21]。無論何種動物，在干預前都應由獸醫和動物專家仔細評估其行為和性情，并由動物治療師進行系統訓練，使動物達到社交、聽從指令等要求，且需要由專業機構進行疫苗接種、傳染病篩查和定期體檢等，以確保動物達到健康標準[22]。

3.3實施方法 目前，AAI的兩種干預類型AAT和AAA在國外癌癥患兒中均廣泛應用，兩者均可在癌癥患兒家里、社區和AAI機構內進行，在嚴格管理、保證安全的前提下，有些國家也支持在醫院內進行干預[23]，但二者在實施過程上存在一定差異。AAT是一種結構化的干預，每次干預時間30～60 min，分3個階段進行：首先，癌癥患兒與選定的動物見面，在治療師的指導下進行簡單的互動和接觸，以建立友好的關系；其次，在告知參與者本次治療的內容和注意事項后，AAT治療師需根據治療目的和干預方案指導患兒和動物進行有效的互動，如觸摸、喂食、散步、玩耍等，同時AAT治療師也會以動物作為話題切入點與患兒展開交流，通常是引導患兒詢問與動物相關的問題或治療師主動分享動物的個體經歷，從而增進患兒與動物的關系，促進患兒表達、分享和緩解負性情緒；最后，患兒在完成治療任務后與動物友好告別，治療師需詢問患兒及照顧者對此次干預的感受和建議，并約定下一次干預的時間和地點[14]。而AAA作為一種非正式干預則更加靈活和個性化，通常是根據治療計劃由動物治療師及治療動物對患兒及其照顧者進行定期訪視，并允許他們根據興趣和健康狀況來確定最合適的活動，使其通過與動物的互動更加舒適、歡樂和充實[24]。

3.4實施的注意事項 為保證AAI能夠安全順利地實施，應注意以下幾點：①綜合制訂有效的干預方案。應根據癌癥患兒的年齡、喜好、身體狀況、照顧者和動物治療師的建議等綜合考量AAI的干預類型、動物品種、實施場所、干預療程等。②開展AAI健康教育。在干預前應向患兒及其照顧者對AAI相關知識、需要的配合、干預過程中的注意事項等進行必要的解釋，以保障干預能安全順利進行。③建議照顧者共同參與AAI。不同年齡段的患兒心智發育及對環境的適應能力差異較大，有些患兒獨自處于陌生情景下易產生焦慮和緊張，因此，為了使其更好地與動物進行有效的互動和增進患兒與照顧者的交流，通常建議照顧者陪同患兒共同參與AAI[21]。④保障患兒安全。癌癥患兒免疫力相對較低，在進行AAI時可能存在對動物皮毛過敏和人畜共患疾病的隱患[21]。此外，低齡患兒對危險的判斷和自我保護能力較差，有潛在的被動物抓傷、攻擊的風險。因此，在干預前應由獸醫專家對動物進行嚴格的篩選評估，并指導患兒及照顧者在接觸動物前后做好清潔，治療師在整個干預過程中應嚴密觀察患兒、照顧者及動物的行為，防止不良事件的發生。⑤保障動物的安全。兒童的社會認知和道德成長處于早期發展階段，在治療過程中有些患兒可能有虐待、過度訓練動物等行為，動物的健康得不到保障[10]。因此，干預前應就動物享有的福利清單與患兒及照顧者達成一致，從而保護動物的權利不受侵犯。

4 癌癥患兒實施動物輔助干預的效果

4.1改善患兒癌癥相關癥狀 癌痛和疲勞是癌癥患兒最常見的癥狀，嚴重影響患兒的生理健康[25]。Silva等[17]對24例癌癥患兒進行AAI，每周3次，每次30 min，持續4周，結果顯示患兒的疼痛癥狀明顯減輕。除神經生物學機制外，有些學者認為癌痛減輕可能還與患兒在和動物互動過程中注意力轉移有關。Chubak等[26]研究發現，AAI可顯著改善癌癥患兒的疼痛和疲勞等癥狀。關于緩解疲勞的機制，Marcus[27]認為與AAI觸發癌癥患兒體內縮宮素、內啡肽等多種增加愉悅和放松感的物質釋放有關。Urbanski等[25]指出，與動物進行適當的休閑活動代替長期臥床可能也有助于其疲勞癥狀的改善。此外，AAI還能在一定程度上改善患兒的睡眠、注意力、活動能力等癥狀[28-29]，進一步減輕癌癥患兒的癥狀負擔，促進其生理健康。

4.2改善患兒焦慮、恐懼、憤怒等負性情緒 除承受生理痛苦外，癌癥患兒在治療期間往往還會由于身體形象改變、頻繁化療、生理不適等產生各種負性情緒，給患兒帶來極大的心理困擾[30]。在實施AAI時，觸摸動物能夠為患兒提供觸覺上的舒適，減少其緊張感，從而使患兒更加積極地表達自己的情緒[19]。美國一項多中心隨機對照試驗共納入癌癥患兒及其照顧者106例，其中干預組60例接受AAI，對照組46例則接受常規護理，4個月后干預組患兒的焦慮水平明顯下降[31]。Gagnon等[28]和Moreira等[32]研究顯示，AAI能明顯改善患兒的恐懼，有利于患兒適應醫院環境，從而更加積極地配合治療。此外，Silva等[17]研究還發現，AAI能顯著降低患兒的憤怒、壓力和抑郁水平。這表明AAI為患兒提供了一個相對舒適和安全的空間，使其能夠充分釋放和表達自己的負性情緒，從而有利于患兒的心理健康。

4.3提高患兒社會行為能力 癌癥的診斷和長期治療容易使患兒出現社交回避、害怕被同伴拒絕等問題，并進一步導致患兒的社交能力下降甚至障礙[33]。Chubak等[26]對19例癌癥患兒實施AAI，干預期間觀察記錄患兒的行為及狀態，并在干預后對患兒及其照顧者進行訪談，結果顯示，干預后患兒變得更加活潑、開放，身體接觸、自我表達增多并主動與父母及醫務人員進行互動。Gagnon等[28]和Moreira等[32]研究也表明，接受AAI后患兒更加適應醫院環境、主動與他人親近、社交和分享活動增多，同時治療依從性也明顯提高。社會行為發展對兒童成長至關重要，提高癌癥患兒的社會行為能力是醫務人員在癌癥患兒照護中非常重要的一環，AAI則為醫務人員提供了一種新穎且有效的途徑，值得進一步推廣和應用。

4.4減輕患兒照顧者負擔 癌癥在危害兒童身心健康的同時，給照顧者也帶來身體、心理、社會等方面的負擔[34]。研究發現，90%的癌癥照顧者面臨著不同程度的照顧負擔[35]。McCullough等[24]以癌癥患兒及其照顧者為研究對象開展了一項隨機對照試驗，其中干預組接受AAI，對照組接受常規護理，結果顯示干預組照顧者的溝通壓力、照護壓力、情感壓力、角色功能壓力均顯著下降，而對照組無明顯變化，與對照組相比，干預組照顧者的溝通壓力下降顯著，這表明AAI促進了照顧者與患兒、醫務人員的交流與溝通。Silva等[17]研究也顯示，AAI使得癌癥患兒照顧者的焦慮、壓力和不確定性均明顯下降，其中抑郁情緒也有輕微改善。此外，一些研究者還針對癌癥患兒照顧者對于AAI的體驗開展了質性研究[28]，照顧者認為AAI讓患兒變得更加快樂，感覺自己是“正常人”，從而更加積極地配合治療，通過與動物的互動照顧者能夠深入了解到患兒的需求，從而更有針對性地照顧孩子，照顧者自身的負擔和內心的痛苦也得以減輕。

5 小結

AAI作為一種新興的干預手段為我國癌癥患兒照護提供了新視角、新思路。AAI不僅可以促進癌癥患兒的身心健康、改善其社會行為能力，還能減輕照顧者負擔。但部分研究仍存在樣本含量小、干預不規范、干預時間、頻次不一致等問題，因此其干預效果還需開展更多大樣本、嚴格規范的高質量研究加以證實。AAI在我國癌癥患兒中的應用應注意以下幾點：①國內缺乏組織機構、實施指南和規章制度。因此，未來應成立專門組織，領導多學科專家小組制定適合我國國情的標準化、規范化的指南，并在指南的指導下在AAI機構內試點運行，并逐步在居家、社區甚至病房護理中探索出適合我國的AAI發展模式。同時逐步健全治療動物及AAI治療師資格認證、人才培訓和服務監管評估體系。②潛在的安全問題。癌癥患兒化療后抵抗力較差，在接受AAI時可能發生過敏、咬傷、體力不支等問題。對此，應建立感染防控制度并由AAI專門組織進行監督管理，同時定期對動物進行健康體檢和性情、行為的評估。此外，AAI治療師應充分考慮患兒的身體狀況和承受能力，合理制定治療計劃，從而保證患兒的安全。③人群知曉率低。目前AAI在我國尚未廣泛應用，大眾對其認知度較低。因此，應加強對AAI相關知識的教育和普及，并組建護理人員參與的多學科AAI治療團隊進一步開展AAI在我國癌癥患兒照護領域的可行性研究，從而為AAI在我國癌癥患兒中的推廣和實踐提供依據，以期提升癌癥患兒的生活質量。