老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求量表的編制

何玉蓮，陳嘉

骨質(zhì)疏松性骨折(或稱(chēng)脆性骨折) 是指受到低能量損傷即發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果[1]。最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折是髖部骨折，髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折。統(tǒng)計(jì)顯示，全球每年約150萬(wàn)例老年人發(fā)生髖部骨折[2]，髖部骨折術(shù)后1年病死率達(dá)26%～29%[3],20%患者會(huì)再次骨折[4-5]。老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者面臨著長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)鍛煉、低生活照顧能力、高風(fēng)險(xiǎn)再次骨折發(fā)生率等問(wèn)題，由此產(chǎn)生一系列綜合性的照護(hù)問(wèn)題[6-7]。正確評(píng)估其需求，對(duì)于制訂個(gè)體化、循序漸進(jìn)的生活、功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)和多模式的干預(yù)措施，早日康復(fù)有重要意義。因此，本研究編制老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求量表，以期為我國(guó)臨床護(hù)士對(duì)此類(lèi)評(píng)估提供工具。

1 量表的編制過(guò)程

1.1量表?xiàng)l目池的形成 全面檢索PubMed、Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)及相關(guān)國(guó)內(nèi)外門(mén)戶網(wǎng)站中有關(guān)需求理論和老年髖部脆性骨折術(shù)后患者照護(hù)需求的文獻(xiàn)。在對(duì)14例老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者進(jìn)行深度訪談后，結(jié)合文獻(xiàn)檢索的結(jié)果確立量表的初始條目，初步完成條目池。以馬斯洛需求理論為指導(dǎo)，構(gòu)建老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求量表框架。

1.2專(zhuān)家咨詢 選擇在老年髖部脆性骨折術(shù)后患者治療、護(hù)理、量表編制具有相當(dāng)水平的專(zhuān)家入選標(biāo)準(zhǔn)：本科以上學(xué)歷；中級(jí)以上職稱(chēng)；8年以上相關(guān)工作經(jīng)歷；自愿參與研究。專(zhuān)家分別來(lái)自全國(guó)8個(gè)省市、12家三甲醫(yī)院、2家國(guó)內(nèi)重點(diǎn)大學(xué)的高校護(hù)理教學(xué)專(zhuān)家(1人)、臨床骨科醫(yī)學(xué)專(zhuān)家(4人)、護(hù)理管理專(zhuān)家(17人)、護(hù)理專(zhuān)家(4人)、量表編制專(zhuān)家(1人)。函詢前通過(guò)電話或微信聯(lián)系專(zhuān)家，說(shuō)明研究目的并取得專(zhuān)家同意，將函詢問(wèn)卷以微信或郵件形式發(fā)送。對(duì)量表的條目和維度采取Likert 5級(jí)評(píng)分法從高到低賦值為：很重要(5分)、重要(4分)、較重要(3分)、一般重要(2分)、不重要(1分)。2輪問(wèn)卷間隔2～3周，2輪專(zhuān)家函詢后專(zhuān)家意見(jiàn)統(tǒng)一。

1.3預(yù)調(diào)查 納入12例老年髖部脆性骨折術(shù)后患者預(yù)調(diào)查。預(yù)調(diào)查以一對(duì)一會(huì)談的方式進(jìn)行，每一題12例老年髖部脆性骨折術(shù)后患者均需回答：難易程度；是否引起歧義；準(zhǔn)確性；是否有更好的提問(wèn)方式或措辭。根據(jù)其理解對(duì)條目的表述方式進(jìn)行修改以完善[8]。

2 量表的信度、效度檢測(cè)

2.1調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法，2019年10月至2020年3月，以湖南省內(nèi)4所醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的老年髖部脆性骨折患者220例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②有較好的理解能力和閱讀能力；③脆性骨折合并髖部骨折(股骨頸骨折、股骨粗隆下骨折、粗隆間骨折)[9]，手術(shù)治療后1年內(nèi)；④知情同意且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙或因身體條件無(wú)法參與；②多發(fā)骨折；③腫瘤所致病理性骨折。

2.2資料收集方法 ①一般情況調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)一般問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容包括患者性別、年齡、聯(lián)系方式、文化程度、婚姻狀況、民族、家庭月收入、所患疾病、主要照顧者、到目前為止做完手術(shù)的時(shí)間。②老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求量表臨床測(cè)試版。量表共39個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，5～1分各自代表“非常需要”“需要”“一般需要”“較少需要”“不需要”，需求程度隨得分?jǐn)?shù)增加而增加。根據(jù)問(wèn)卷發(fā)放的具體情況，最終發(fā)放的問(wèn)卷數(shù)量為250份，回收的有效問(wèn)卷數(shù)量為220份，有效率88%。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0、SPSSAU對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)、分半信度對(duì)量表進(jìn)行信度檢驗(yàn)。采用決斷值(Critical Ration,CR)、t檢驗(yàn)、相關(guān)分析、內(nèi)部一致性分析對(duì)量表進(jìn)行項(xiàng)目分析。通過(guò)專(zhuān)家評(píng)定對(duì)量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度(I-CVI)、量表水平的內(nèi)容效度(S-CVI)進(jìn)行判斷，通過(guò)探索性因子分析檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度、聚合效度。

3 結(jié)果

3.1專(zhuān)家函詢 第1輪、第2輪專(zhuān)家函詢問(wèn)卷回收率分別為92.60%(25/27)和95.65%(22/23)。第1輪專(zhuān)家函詢結(jié)果顯示，條目重要性均分范圍為3.36～5.00，變異系數(shù)0～0.37；形成4個(gè)維度49個(gè)條目的老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求量表。第2輪專(zhuān)家函詢結(jié)果顯示：條目重要性均分范圍為4.04～4.95，變異系數(shù)0.04～0.31；形成4個(gè)維度39個(gè)條目的老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求量表。

3.2項(xiàng)目分析 根據(jù)t檢驗(yàn)法、CR臨界比率決斷值、相關(guān)系數(shù)法、內(nèi)部一致性分析聯(lián)合篩選，4項(xiàng)指標(biāo)入選次數(shù)≥2者予以刪除。對(duì)項(xiàng)目分析結(jié)果討論決定刪除條目38“我需要參與目前能參與的社交活動(dòng)”，保留其余38個(gè)條目。

3.3探索性因子分析 對(duì)220例樣本進(jìn)行探索性因子分析，經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果提示，KMO=0.947，Bartlett′s球形檢驗(yàn)P=0.000，適合做探索性因子分析。選用主成分因子分析法，以因子載荷>0.4，提取因子的特征根值>1為判斷標(biāo)準(zhǔn)確定因子數(shù)量為4。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 各因子特征根值及方差貢獻(xiàn)率

3.4驗(yàn)證性因子分析 通過(guò)驗(yàn)證性因子(Confirmatory Factor Analysis, CFA)分析對(duì)220例樣本的探索性因子分析的結(jié)果進(jìn)一步檢驗(yàn)。模型擬合指數(shù)如下：χ2=1353.451，χ2/df=2.404，模型的適配度良好；TLI=0.913、CFI=0.931、IFI=0.931、NNFI=0.913、RMSEA=0.080、RMR=0.032，模型擬合良好，具體見(jiàn)表2。

表2 驗(yàn)證性因子分析

3.5信度分析 項(xiàng)目分析后對(duì)量表進(jìn)行了一定的調(diào)整，聯(lián)合探索性因子分析，使用Cronbach′s α系數(shù)對(duì)量表的內(nèi)部一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，顯示量表總的Cronbach′s α系數(shù)為 0.980，折半信度系數(shù)為 0.954；量表中4個(gè)維度(日常生活需求、安全支持需求、康復(fù)需求、情感需求)的Cronbach′s α系數(shù)分別為 0.940、0.952、0.979、0.843，分半信度系數(shù)分別為 0.861、0.895、0.951、0.700。

3.6效度分析

3.6.1內(nèi)容效度 結(jié)果顯示I-CVI0.830～1.000，S-CVI/UA0.920，所有條目均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，提示量表內(nèi)容效度較好。

3.6.2聚合效度 4個(gè)因子對(duì)應(yīng)的平均方差萃取(AVE)值分別是0.590、0.601、0.826、0.527，均大于0.5，且組合信度(CR)值分別為0.922、0.916、0.973、0.760，均高于0.7，本次數(shù)據(jù)分析的聚合(收斂)效度較為可靠。

4 討論

4.1量表的編制過(guò)程較為嚴(yán)謹(jǐn) 通過(guò)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧、課題組討論、質(zhì)性研究、Delphi專(zhuān)家函詢、預(yù)調(diào)查等，確保老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求量表的科學(xué)性。問(wèn)卷內(nèi)容的信效度、評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性和客觀性與專(zhuān)家的納入標(biāo)準(zhǔn)有直接的關(guān)系[10]。本次研究選擇的函詢專(zhuān)家分別來(lái)自于臨床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、護(hù)理教育、統(tǒng)計(jì)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域，平均工作年限高達(dá)20多年，對(duì)老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求相關(guān)內(nèi)容熟悉，可見(jiàn)具有較好的代表性。第1、第2輪專(zhuān)家函詢的專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別是0.930、0.942，>0.7表示專(zhuān)家權(quán)威性較高；國(guó)內(nèi)學(xué)者提出，函詢量表的回收率達(dá)70%以上表示專(zhuān)家積極性較高[11]，本研究第1、第2輪德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢積極性分別是92.60%、95.65%，而函詢意見(jiàn)提出率分別是80.00%、18.18%，以上結(jié)果說(shuō)明兩輪函詢專(zhuān)家積極性高，函詢結(jié)果較趨于一致。

4.2量表具有良好的效度

4.2.1內(nèi)容效度 效度即指量表的有效性,內(nèi)容效度是描述量表實(shí)際得到的內(nèi)容與期望得到的內(nèi)容間的代表程度和適切性[12];計(jì)算量表?xiàng)l目水平的I-CVI及S-CVI[13]，所有條目I-CVI為0.830～1.000，均在0.78以上，全體一致S-CVI(S-CVI/UA)為0.920，不低于0.8。由此可見(jiàn)，量表的條目能較好地代表量表欲測(cè)量的內(nèi)容。

4.2.2結(jié)構(gòu)效度 本研究采用探索性因子分析得出4個(gè)公因子，累計(jì)解釋方差貢獻(xiàn)率73.270%，說(shuō)明4個(gè)因子在很大程度上解釋了老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求的內(nèi)容；該量表各條目在相應(yīng)維度上均為單一因子載荷>0.4，說(shuō)明該量表的條目具有良好的結(jié)構(gòu)代表性，能較好地體現(xiàn)老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求的范疇。采用驗(yàn)證性因子分析得出各項(xiàng)擬合指數(shù)均在判斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，說(shuō)明該量表在一定程度上具有較好的擬合程度，模型較為合理。聚合效度作為結(jié)構(gòu)效度的重要組成部分，即如果兩種測(cè)驗(yàn)測(cè)量同一特質(zhì)，即使使用不同測(cè)量方法，其具有較高的相關(guān)程度表示聚合效度良好[14]。測(cè)試量表中各因子的AVE值為0.527～0.826，CR值為0.760～0.973，在一定程度上說(shuō)明本研究編制的量表聚合效度良好。

4.3量表具有良好的信度 有研究提示，量表總的Cronbach′s α系數(shù)及各維度Cronbach′s α系數(shù)大于0.7，表示可以接受，>0.9 說(shuō)明構(gòu)建的量表具有可靠的信度[15]。本研究38個(gè)條目量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.980。一般認(rèn)為折半系數(shù)>0.70為可接受標(biāo)準(zhǔn)[16]。該需求量表總的分半信度系數(shù)為0.954。由此可見(jiàn)，本量表的內(nèi)部一致性及分半信度系數(shù)均達(dá)標(biāo)，說(shuō)明所構(gòu)建的量表具有較為可靠的信度。

5 小結(jié)

本研究最終形成4個(gè)維度、38個(gè)條目的老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求量表，經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)具有良好的信效度，可作為老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求臨床評(píng)估的工具。但尚未進(jìn)行重測(cè)信度的測(cè)定，一方面是由于受新型冠狀病毒肺炎疫情影響導(dǎo)致對(duì)尋求測(cè)定的樣本量來(lái)源和數(shù)量不穩(wěn)定性，另一方面是由于術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求水平是不固定的，會(huì)隨著康復(fù)期時(shí)間的推移、患者適應(yīng)性等不同有所改變。未來(lái)將進(jìn)行加大范圍和樣本量的研究分析，以期建立更加完善的適合評(píng)價(jià)中國(guó)老年髖部脆性骨折術(shù)后康復(fù)期患者照護(hù)需求的量表。