老年癡呆癥患者實施3+1整體康復護理模式效果的Meta分析

孫晶娜，傅榮，侯曉潔，王怡欣，牛倩霞

老年癡呆癥是老年期常見的慢性神經系統疾病，主要包括阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)和血管性癡呆(Vascular Dementia，VD)[1]，患者常伴認知障礙、記憶力減退、行為能力受限的表現，使其生活質量持續降低[2]。據2019年世界阿爾茲海默病報告的調查數據顯示，全球有5 000多萬人患有癡呆癥，預計到2050年將增至1.52億[3]。對于老年癡呆癥的治療尚無有效方法，臨床上嘗試應用護理模式來提高癡呆患者的生活質量[4]，以延緩病情發展，改善臨床癥狀[5]。目前Orem自理模式[6]、Habilitation護理模式[7]、3R專科護理模式[8]、醫院-社區-家庭三元聯動護理模式[9]及同理心護理模式[10]，在改善老年癡呆癥患者生活質量和(或)認知功能方面均顯示出一定療效。3+1整體康復護理模式是指在康復專科知識體系層面之上，通過進一步細化護理內容和細節，構建3+1整體康復護理模式，即分階段、分期評估+健康宣教+認知訓練+預見性專科護理[11]，相較于其他模式更加注重護理評估，強調在評估的基礎上實施針對性專業護理[12]。該模式現已應用于老年癡呆癥患者的臨床護理實踐中，但由于研究設計或樣本量的限制致其研究結果不盡一致，因此，有必要再次對研究結果進行分析。本研究收集我國關于3+1整體康復護理模式對老年癡呆患者影響的隨機對照試驗，系統評價其改善老年癡呆癥患者生活質量的臨床效果，以期為臨床護理老年癡呆癥患者提供循證依據。

1 方法

1.1檢索策略 中文以“老年性癡呆、老年癡呆癥/阿爾茲海默癥、3+1整體康復護理模式、整體康復護理模式、階段式康復護理”為檢索詞，檢索中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、維普數據庫(VIP)和萬方數據庫已發表的中文文獻。英文以“Senile Dementia,3+1 holistic rehabilitation nursing model”為檢索詞，檢索式(Dementia or Alzheimer′s disease)and(3+1 holistic rehabilitation nursing model＊holistic rehabilitation nursing model)檢索PubMed、Cochrane library、Web of Science 和Embase數據庫中已發表的英文文獻，檢索時限均為數據庫建庫至2020年12月。如閱讀摘要部分符合文獻納入標準，則查找并閱讀全文；同時采用“滾雪球”方式追查納入文獻的參考文獻。

1.2文獻的納排標準

1.2.1納入標準 ①研究設計：關于3+1整體康復護理模式對老年癡呆癥患者康復影響的隨機對照試驗(RCT)。②研究對象：依據美國國立神經疾病研究院和腦卒中-老年性癡呆及有關疾病協會(NINDS-ADRDA)[13]或2012年《中國癡呆診療指南》[14]的標準診斷為老年癡呆癥且年齡≥60歲的患者。③干預措施：對照組實行常規護理模式，包括基礎藥物治療、健康指導、常規康復訓練、并發癥指導及定時隨訪；觀察組在常規護理模式的基礎上實施3+1整體康復護理模式，包括分階段、分期評估，健康教育，認知功能訓練(語言功能、日常生活自理能力、記憶力和定向力訓練)和預見性專科護理[11]。④測評工具或測評內容：a.患者認知功能評價。以簡易智能精神狀態量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)為標準，該量表總分范圍為0～30分，評分高低與患者認知功能呈正相關。b.日常生活自理能力評分。采用Barthel指數評分[15]和老年癡呆患者日常生活能力(ADL)評分[16]，其中Barthel評分包括10項內容，滿分100分，分值越高表明自理能力越強；ADL量表包括軀體生活自理量表(PSMS)和工具性日常生活能力量表(IADL)。c.失語評估。采用中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查法(Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination, CRRCAE)分別對患者聽理解能力、閱讀及命名能力進行評價[17]。d.生活質量。采用老年癡呆患者生活質量量表(QOL-AD)，含13項內容，采用4級評分法，總分13～52分[18]。e.護理滿意度。

1.2.2排除標準 ①無法獲取全文或非中英文的文獻；②信息不完整或質量評價結果為C級的文獻；③干預措施不符合3+1整體康復護理模式的文獻。

1.3文獻質量評價與資料提取 由2名研究者按照納排標準獨立對文獻進行篩選、提取資料并交叉核對，如遇問題或分歧，則由雙方討論或請教專家解決。文獻質量評價[19]完全滿足條目內容，表示發生各種偏倚的可能性最小，為A級；對上述標準部分滿足者，表示發生偏倚的可能性為B級。上述標準完全不滿足者，表示發生偏倚的可能性為 C 級。本研究提取的信息包括作者信息、發表年份、例數、干預時長、干預措施及測評工具。

1.4統計學方法 采用Review Manager 5.4統計軟件對擬納入的文獻進行Meta分析，連續性變量資料采用加權均數差(MD)或標準化均數差(SMD)表示，效應量均使用95%可信區間(CI)分析；二分類資料采用比值比(OR)及95%可信區間(CI)分析。首先進行異質性檢驗，采用χ2檢驗并結合I2確定研究間是否具有異質性，當P>0.10且I2≤50%時，使用固定效應模型分析；當P≤0.10且I2>50%時，選用隨機效應模型分析;當P<0.10且無法判斷異質性來源時，此時應使用描述性分析[20]。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初檢獲得文獻1 579篇，其中英文文獻762篇，中文文獻817篇。通過EndNoteX9去重后余972篇，排除與主題無關或綜述類文獻681篇，通過閱讀文章標題，摘要和結局指標排除277篇，最終納入14篇文獻。

2.2納入文獻的基本特征 14篇文獻[16,21-33]均為RCT，共包括1 796例患者(實驗組899例，對照組897例)，所有研究的干預方法均有詳細描述，并具有明確的結局測量指標。納入文獻的基本資料及質量評價結果見表1。

表1 納入文獻的基本特征及質量評價結果

2.3Meta分析結果

2.3.1兩組簡易智能量表評分比較 11篇文獻采用了簡易智能量表評分，包括實驗組643例，對照組641例。Meta分析結果顯示，χ2=104.85，P<0.01,I2=90%，通過敏感性分析發現，刪除任意一篇文獻對異質性大小影響均不大，因此采取隨機效應模型。結果顯示，MD=3.48，95%CI為2.22～4.74，合并效應量P<0.01，認為整體康復護理模式較常規護理在提高患者智能狀況方面具有促進作用。見圖1。

圖1 兩組患者智能評分森林圖

2.3.2兩組自理能力得分比較 10篇文獻對患者進行了自理能力的評價。由于納入的研究采用不同量表進行評價，故采用SMD合并效應量分析。鑒于2個量表評分標準的差異，有5項研究[16，21，23，25，33]得分與自理能力呈負相關，另5項研究[22，27-28，30-31]得分與自理能力呈正相關。因此，對負相關的研究取其結果的相反數，確保量表評價指向一致[34]。包括實驗組754例，對照組754例，Meta分析結果顯示，χ2=121.89，P<0.01,I2=93%，刪除任意一篇文獻對異質性大小影響均不大，因此采取隨機效應模型。結果顯示，MD=1.45，95%CI為1.02～1.88，合并效應量P<0.01，認為整體康復護理模式可提高患者的自理能力。見圖2。

圖2 兩組患者日常生活能力評分森林圖

2.3.3兩組患者CRRCAE評分比較

2.3.3.1聽理解能力 4篇文獻[22，27，31，33]使用了CRRCAE中的聽理解能力評分項目，包括實驗組248例，對照組248例。Meta結果顯示P=0.99,I2=0%，采取固定效應模型。結果顯示，MD=7.26，95%CI為3.68～10.83，合并效應量P<0.01，說明實施整體康復護理可以有效提高患者的理解能力。

2.3.3.2閱讀能力 4篇文獻[22，27，31，33]使用了CRRCAE中的閱讀能力評分項目，包括實驗組248例，對照組248例。Meta分析結果顯示，P=1.00,I2=0%，采取固定效應模型。結果顯示，MD=16.77，95%CI為13.61～19.93，合并效應量P<0.01，說明實施整體康復護理可以有效提高患者的閱讀能力。

2.3.3.3命名能力 4篇文獻[22，27，31，33]使用了CRRCAE中的命名能力評分項目，包括實驗組248例，對照組248例。Meta分析結果顯示，χ2=11.86，P<0.01,I2=96%，刪除任意一篇文獻對異質性大小影響均不大，因此采取隨機效應模型。結果顯示，MD=4.73，95%CI為1.28～8.19，合并效應量P<0.01，說明實施整體康復護理可以有效提高患者的命名能力。

2.3.4兩組患者QOL-AD評分比較 4篇文獻[23，24，26，32]采用了老年癡呆患者生活質量量表，包括實驗組146例，對照組144例，QOL-AD評分越高表明患者生活質量越高。Meta分析結果顯示，χ2=26.73，P<0.01,I2=89%，采取隨機效應模型。結果顯示，MD=3.58，95%CI為1.14～6.02，合并效應量P<0.01，認為整體康復護理模式可以有效改善老年癡呆患者的生活質量。

2.3.5兩組患者滿意度比較 2篇文獻[28,32]研究比較了患者滿意度，包括實驗組201例，對照組199例。Meta分析結果顯示P=0.62,I2=0%，采取固定效應模型。結果顯示，MD=3.98，95%CI為2.00～7.47，合并效應量P<0.01，說明實施整體康復護理模式可以有效提高患者滿意度。

2.4發表偏倚風險評估 對文獻數≥10篇的結局指標繪制漏斗圖，本研究為簡易智能評分，結果顯示漏斗圖不完全對稱，提示可能存在一定的發表偏倚。見圖3。

圖3 兩組患者簡易智能評分漏斗圖

3 討論

3.1整體康復模式對老年癡呆患者的影響 本研究主要通過認知功能、自理能力、語言功能與生活質量4個相關指標來進行評定。Meta分析結果顯示，接受整體康復護理模式的老年癡呆患者在以上4個指標上與對照組的差異均具有統計學意義，說明整體康復護理模式在延緩老年癡呆患者癡呆進程和康復中具有重要的作用。與對照組相比，實驗組的認知功能評分提高3.48分，自理能力評分提高1.45分，這表明3+1整體康復護理模式在一定程度上可改善患者的大腦微循環，改善或恢復大腦功能，延緩病情發展從而提高患者的生活質量；同時老年癡呆癥患者的語言功能也得到明顯提高。

老年癡呆癥是一種退化性腦功能障礙疾病, 不僅會導致患者的生活能力逐步下降、智能水平日趨衰退，而且具有病程遷延不愈的特點, 因而會對其生活質量造成或多或少的影響。現階段醫學發展尚沒有達到足以治療老年癡呆癥的水平，目前臨床采取的主要治療手段均為盡可能降低疾病對患者的日常生活影響，保護患者殘存功能[35]。單一的護理干預或模式難以達到理想的康復效果，整體康復護理模式由整體護理衍生而來，并將癡呆專業護理納入其中。其通過對老年癡呆癥患者的各種功能進行定期評估，使護理人員準確掌握患者病情及康復訓練效果，并在此基礎上制訂個性化、持續性、科學化的康復護理方案，從而為患者提供最專業的健康指導[36-37]；同時通過以文獻檢索和分析結果為主要途徑的預見性專科護理,對患者在治療和護理過程中有可能出現的并發癥及危險因素進行預測，結合臨床經驗及研究資料中預防和處理方法制定可行性方案 ,可有效規避潛在的護理風險，提高護理質量與安全。

本研究所有納入的文獻均比較了患者的年齡、性別、教育水平、病程、病情等基線資料，結果顯示實驗組和對照組間基線可比(P>0.05)且結局測量指標較為統一；納入的研究多數未嚴格實施盲法，鑒于Meta分析的結局指標均為客觀性指標，未使用盲法不會產生較大影響，因此，經過研究小組商議，判定為低風險。但Meta分析顯示部分研究結果間異質性較大，可能是由于14篇文獻所納入患者疾病嚴重程度或干預時長不一所致。有研究顯示，由于中樞神經系統在結構與功能上均具有可塑性和重組性[38]，因此會對大腦認知功能的衰退起到減緩作用。根據腦神經細胞功能的學科理論，結合患者具體病情，實施大腦邏輯訓練、思維訓練和記憶力訓練等認知訓練可顯著增高大腦興奮性，改善大腦微循環，使受損區的神經組織功能得到重組，增加其處理和加工信息的神經功能[39]，一定程度上改善認知功能。老年癡呆患者會隨病程進展出現不同程度的語言功能障礙，并逐漸加深，應遵循“用進廢退”原則，通過訓練短期記憶刺激腦細胞，幫助癡呆患者保存殘存的語法功能。Spector等[40]于2010年提出癡呆的生理-心理-社會模型，老年癡呆癥患者雖喪失了部分體功能，但對外界環境的感知和理解仍有一定的應激反應，因此通過實施及時恰當的系統干預措施可提高患者的生活自理能力，改善其生活質量。

3.2研究局限性與啟示 本研究僅檢索到公開發表的中文文獻，存在文獻納入不全導致發表偏倚的情況；納入的部分文獻未對老年癡呆癥的類型及程度進行細分，可能造成證據的可應用性不強；此外，部分文獻方法學質量評價不高，有7項[16，21-22，24，27，30，33]僅提及隨機未具體闡述隨機方法。該研究表明，3+1整體康復護理模式相較于常規護理模式可以顯著提高老年癡呆患者的自理能力，語言認知能力和生活質量，從而進一步證實了整體康復護理的有效性，提升了整體康復護理的科學性。未來研究建議建立專業的康復護理團隊，增加多學科團隊合作，不斷豐富和完善康復護理的內容，加強對患者自我護理技能的針對性指導，同時鼓勵家屬積極參與患者的康復過程。期待今后在設計方面更加嚴謹，通過更多大樣本、多中心、高質量的RCT研究，為整體康復護理的實施提供循證支持。