高級實踐護理角色的發展現狀及啟示

莫林 雷雅婷 白彩霞 鄒佳利 金艷

(1.昆明醫科大學附屬延安醫院骨科，云南 昆明 650000；2.云南中醫藥大學，云南 昆明 650000)

隨著人口結構的變化和醫療保健體系的改革，護理服務的形式變得更加多樣與復雜。國外通過建立高級護理職位來改善醫療質量，開拓醫療改革新方案[1]。全球范圍內已有70多個國家和地區確立了高級實踐護理(Advanced practice nursing,APN)這一概念[2]。APN通常被視為一個通用的范圍性術語，用以包括高級實踐護理內的各類組成部分，如臨床護理專家(Clinical nurse specialist，CNS)、開業護士(Nurse practitioner，NP)。盡管國際上有關APN的研究報道具有趨同性，但實際上APN根據各國的需要和環境而有所不同。目前，我國的APN領域在界定培養和認證等方面存在混淆現象。本文旨在對國內外APN領域的發展現狀進行綜述，以期對國內APN的發展提供建議和參考。現報告如下。

1 APN的概述

1.1定義 國際護士理事會(The International council of nurses，ICN)在2018年將APN定義為：APN是掌握了豐富的專業知識，具有多方面的決策能力以及優秀的臨床實踐能力，用以擴展執業資格的注冊護士，其特點取決于授予其執業資格的國家和(或)地區，建議其擁有碩士學位或以上。

1.2分類 APN大致可分為4類，護理助產師(Certified nurse midwives，CNMs)、護理麻醉師(Registered nurse anaesthetists，RNAs)、CNS和NP。CNMs的實踐范圍主要在產科，負責接生、圍產期的護理等方面的工作；RNAs負責協助麻醉醫生工作，在麻醉期間照護患者，轉交麻醉后的患者等工作；CNS主要是為特定疾病人群，如糖尿病、腫瘤患者提供醫療服務；NP則可以為全科患者提供服務，但也可以專注于某一特定領域[3]。由于發展水平、起源時間和方式不同，各國家間的APN構成也不同，美國APN由上述4種角色共同組成，其中NP最為普遍，其次是CNS。加拿大有兩個公認的APN角色，即CNS和NP[4]。新西蘭、新加坡和荷蘭的APN主要以NP為代表[5-6]，英國68%的APN為CNS[7]。在中國，大陸地區APN的構成存在概念混淆的現象，尚未明確區分各類角色。但根據文獻描述和實踐情況，大陸地區的APN主要由CNS構成并譯為專科護士，而中國香港和中國臺灣主要以NP為主[8]。

2 國外APN的發展情況

2.1起源 CNMs是在助產士的基礎上發展而來的，到20世紀70年代后CNMs才得到了有效的發展[9]；RNAs起源于19世紀，由于當時缺乏合適的麻醉師，促使護士擔當起這一角色，但直到1956年，才對經過培訓獲得了證書的護士麻醉師采用RNAs這一稱號[10]。1956年，Hildegard Peplau建立的學校中誕生了第一個專注于臨床實踐的護理碩士學位課程的畢業生[11]，這被許多人認為是CNS的起源。NP源于1965年，起初是通過對護理人員進行短期的培訓，讓他們負責一部分兒科醫生的工作以解決當時的衛生資源問題[12]。2008年，ICN做出了對APN的首次定義，同時高級實踐注冊護士聯合對話小組制作了高級實踐注冊護士共識模型，包括了APN的許可、認證、教育等方面的內容[13]。在此之前，APN范圍內的各類概念都處于一個較為離散的狀態。

2.2培養方式 國外的培養方式大致分為兩種：院校教育和在職學習。前者需經過全日制的研究生教育，與職業資格相銜接；后者培訓時間則根據各地政策進行調整。不同的培養方式對APN的實踐情況存在一定的影響，ICN的調查[14]和瑞典的一項研究[15]都證明了擁有碩士學歷的APN在多維度方面做出了更好的貢獻。在課程設置方面，美國對APN從業者的培訓課程做出了規定：由專業課程、基礎核心課程和高級護理實踐核心課程組成[16]，但是新手護士由于臨床實踐機會有限[17]，尚未完全架構起其需要的獨特知識體系，同時也缺乏臨床判斷力，使得APN從業者在新手時的過渡期成為一大難題[18]。從而在2018年，研究人員做出了更加詳細的課程建議，包括基礎知識、臨床技能、復雜疾病管理、藥理學等[19]。此外還應注意不同的培訓模式對APN從業者的評判性思維、科研能力以及滿意度等的影響[13]。

2.3認證與監管 國外對APN的認證已經有了一套較為完善的體系。以美國為例，由于各州之間對APN的資質認定的要求和法律不同[20]，因此誕生了許多認證機構，由最初的美國護士協會(American nurses association，ANA)負責認證轉變為其下屬單位美國護士認證中心負責進行大方向的認證[21]，并且ANA允許各專科協會的認證委員會對各自領域內的APN進行認證[22]，如NP就由開業護士協會國家認證委員會負責認證；CNS則由美國專科護士認證委員會負責[23]。在延續認證方面，各領域沒有統一的具體標準，再認證的要求中較為統一的是申請者需通過認證機構規定的繼續教育學分項目[24]，其它如發表的論文、帶教學分等方面的要求則因不同學科領域的要求而不同[25]。在監管方面，護理委員會主要負責對APN在實踐活動上是否超出實踐范疇、是否出現欺詐或道德敗壞行為、是否持證上崗、是否濫用藥物等方面進行監察[26]。

2.4實踐現狀 ANA公布的APN核心能力構架中涵蓋了直接提供臨床護理服務、領導與決策、帶教與健康指導、科研4個方面[27]。加拿大APN的核心能力為：臨床護理服務，研究，領導，知識咨詢和多學科協作，同時這5項核心能力都與帶教能力相互貫穿[28]。英國APN的核心能力則是：先進的臨床實踐，實踐發展，教育，研究，咨詢和管理[29]。此外，在2015年Trish[30]等則對APN的能力范圍做出了優化，聚焦于6個方面：領導護理團隊、參與護士招聘工作、提供診斷并治療患者的護理服務以及擁有處方權、評估和審查工作成效、能對所提供的護理服務收費以及開出票據、自我反思和促進行業發展。APN除了提供專科護理服務和承接起多學科合作的任務外[31]，在人口老齡化的社會背景下，APN在老年疾病管理的方面顯現出了巨大的作用，包括日常藥物的管理、降低住院率等[32-33]。

另一方面，醫療保健專業人員的工作不滿和離職問題在國外日益嚴重[34]，對護理服務產生了負面影響并增加了經濟負擔。Motley等[35]人的一項研究顯示：日益增高的離職率很大程度上是受到了低工作滿意度的影響。另一項調查[36]中提到：大多數離職的APN任職時間不超過1～5年。美國APN從業者離職的最主要原因集中在兩個方面：(1)APN從業者沒有自主權，缺乏自治性[37]。APN的實踐范疇受到了極大的限制，例如在馬薩諸塞州[38]，APN無需醫生的任何干預即可獨立診斷和治療患者以及擁有處方權，但在其他州則需要與醫生合作或受到醫生的監督，實踐活動需要醫生共同簽名才能完成。(2)APN從業者與醫生的關系良好，但與行政部門的關系不良[39]。這方面的矛盾主要在APN從業者在管理上與醫生沒有得到同等的待遇，在薪資方面矛盾尤為突出，因此他們與管理者的關系不是十分融洽[40]。這兩方面的問題不僅阻礙了APN的發展，也導致了人才流失的現象在國外越來越嚴重。

3 國內APN的發展情況

3.1起源 我國在1959年就已出現專科護士這一概念。當時認為護士的職能不只是一般化的護理工作，護士應該學習更加專業的知識和技能，發揮職業潛力[41]。但之后的學者們僅意識到護士的潛能尚未完全開發，并未將專科護士與APN這兩種概念進行細化和深入轉換。又因我國首先介紹了CNS這一概念[42]，且受到早年翻譯以及前置研究的影響[43]，在很長一段時間內都將CNS譯為專科護士。這導致在中國大陸談及APN時，指的大多是CNS。之后大陸地區將NP譯為開業護士，中國臺灣則譯為專科護理師[44]。而CNMs和RNAs在我國并未得到大規模的培養和發展。

3.2培養方式 在我國，APN的培養屬于以繼續教育為主。我國護理隊伍中有62.5%的護士是大專學歷，本科學歷及以上的護士僅占14.6%，所以在對APN的學歷要求上存在不同的意見。培養機構上主要包括：中華護理學會、省(市)護理學會專科護士培訓班、國外/境外專科護士培訓班等[45]，目前我國APN大多是由各省級單位招生培養的省級APN[46]。我國的培養模式有兩種，一是依托于醫院，在院內進行培訓；另外一種則是以學校為基礎，由學校設置課程，再到醫院進行實踐操作的培訓[47]。但在實際情況中，一般以在醫院脫產培訓為主。在培養時長上，目前尚無統一標準，有學者建議培養時間以3～6個月為宜[48]。此外，護理專業型研究生和APN之間有著許多共通之處，兩者具有多方面的趨同性[49]。因此有越來越多的學者提出了APN與我國護理專業型研究生培養并軌的想法[50]。但目前國內在APN的培養上尚處于探索階段，尚無統一標準，各培養單位對上述培養標準的規定各不相同，培訓水平參差不齊，培訓效果難以比較。并且在培養師資方面，我國尚未建立明確的APN培訓師的考核認證體系[51]。

3.3認證與監管 我國目前對APN的認證體系是不完善的，尚無統一的機構和標準。認證標準通常由各省級單位自主制定，且存在APN只要通過培訓考核后即可獲得認證證書的情況[46]。這就導致了部分已認證的APN容易產生職業懈怠感，再加上認證體系的不完善，沒有追蹤和再評價的動態監管系統，使得護理人才資源流失嚴重[52]。有學者[53]在2016年建議初次認證的有效期為5年，到期后需向省護理學會或專業委員會提交資料接受審查，認證內容為一般情況、臨床實踐、創新、科研4個方面；若未通過，則延期1～2年方可再次申請，若仍未通過，則需要重新學習并答辯。也有學者[54]在2018年對APN的工作、學習、教學、科研、再認證5個方面做出了考核標準以供參考。但到目前為止僅有浙江省的APN需要接受審查，3次不合格之后便會撤銷其證書[55]。

3.4實踐現狀 我國經過多年的探索和發展，在多個學科開設了培養課程并培養出了各具學科特色的APN。各領域APN需提供高水平的護理服務，如糖尿病APN要負責管理全院糖尿病護理質量，提供院內外會診，專科帶教等工作[56]。近年來的護理事業越來越側重于循證、多學科合作領域[57-58]。在我國的部分醫院里還開設了專科護理門診提供特色的護理服務，專科門診現已不局限于基礎的咨詢和復查等服務，而是朝著更深入的專科化方向發展[59]。

但我國在APN的崗位設置和管理上存在“重培養，輕使用”的現象。大部分醫院尚無獨立的APN崗位。在2019年的一項調查[60]中顯示，45.9%的醫院沒有專職的APN，而在設有APN崗位的醫院中，崗位集中在手術室、急診等臨床專業技術要求較高的科室中，忽視了慢性病、老年科等其他領域的開發，并且與普通護士相比，APN的薪資待遇并無提高。在另外一項調查中發現，目前APN在醫院參與的工作局限在臨床實踐當中，而在教學、管理和科研工作的發展方面有待進一步加強[61]。調查中也指出了我國APN對職業發展的滿意度不高，突出表現在崗位績效和津貼方面。此外，我國在對APN培訓、資質審核及處方權等方面的要求也存在尚不統一的現象[62]。

4 啟示

近年來，我國的APN領域得到了快速發展，但與國外相比，還存在許多缺陷與不足。鑒此，本研究有如下建議。

4.1完善我國APN的分類標準 鑒于我國護理團隊的構成情況，不能對國外APN從業者的定義生搬硬造，參考我國專科護士的培養方式和實踐范圍以及其他國家對APN的界定后，我國現階段的的專科護士更符合CNS這一角色。結合我國情況，建議將NP與CNS共同納入到我國APN隊伍中來。

4.2建立完善的培養和認證體系 我國APN的培養和認證尚無統一的標準和流程，培訓時間也長短不一，在準入條件上并不強制要求學員具有碩士學位，使我國更多的護士能夠加入到APN的隊伍中來，學員完成相應的課程和技能考核后即可獲得認證證書。但我國的培養認證方式尚不能對APN進行有效的動態監督和持續性的考核。為解決該問題，在培養上可對課程做出細化，設立各專科領域的核心課程使學員在短時間內掌握相關知識，同時與護理專業型碩士并軌培養。在更為重要和尚且空白的認證監管方面，需要對資格證的有效期做出明確規定，制定再認證細則，同時設立專門的監察機構或賦予護理學會監察的權利來實現動態監察，整頓職業環境。

4.3為APN從業者提供良好的實踐環境 一個良好的實踐環境和平臺可以充分發揮APN的能動性，推動行業發展，減少人才的流失[63]。“重培養，輕使用”的現象和薪資較低是阻礙專業發展和導致人才流失的兩大原因。管理者們需要設立更加科學的崗位，依托我國特色的專科護理門診并對其標準做出規定和完善，使APN有一個良好的實踐平臺，結合實際情況改善和提高APN的薪資結構，適當擴大APN的權力[64]，促進國內外APN的相互交流和學習等[65]，以確保人才的穩定，減少流失率。

綜上所述，APN已經在各個國家和地區發展起來，許多研究者已經意識到了APN在現代醫療背景和優質護理中所具備的前景和挑戰。因此也在探索和嘗試不同的方法促進APN的發展。如何界定我國APN的構成、培養、認證監管和實踐標準，是目前護理研究者們亟需解決的問題。