加速康復外科在結直腸外科圍手術期護理中的研究進展

李燕，王小英*，彭彩麗

(1.甘肅省人民醫院肛腸科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省肛腸疾病臨床醫學研究中心，甘肅 蘭州 730000)

1 加速康復外科的發展背景

加速康復外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)是一種基于循證的多模式圍手術期方案，側重于減壓和促進功能的恢復[1]。ERAS已被證明可以降低術后恢復時間和術后并發癥發生率，同時具有經濟效益[2,3]。它從根本上將外科病房的傳統患者護理模式轉變為基于證據的標準化護理模式。受丹麥外科教授Henrik Kehlet啟發，ERAS方案對傳統圍手術期護理提出了質疑，主要包括：延長禁食時間、限制早期活動、機械腸道準備、常規引流管使用、術后緩慢恢復正常進食等方面[4]。Kehlet的理論是，避免圍手術期通過減少代謝應激、體液負荷和身體血腦屏障上的胰島素抵抗來縮短住院時間。目前，越來越多的證據表明ERAS在結直腸、胃、胰、食道等學科以及非胃腸道專業都是有益的[5-8]。該護理的重點是術前咨詢、優化營養、規范無阿片類藥物鎮痛、最大限度地減少電解質和液體不平衡、采用最微創的方法、促進早期下床和飲食等方面[9]。

2 加速康復外科在結直腸外科圍手術期護理中的應用

ERAS在結腸直腸手術中的應用最為廣泛。一項多中心隨機試驗研究比較了四組接受開放/腹腔鏡手術，其中有/沒有實施ERAS的患者[10]。研究表明，ERAS和腹腔鏡聯合使用可以顯著的改善患者術后恢復。接下來的隨機對照試驗和隨后的幾項薈萃分析明確顯示，ERAS的引入使結直腸手術的術后腸梗阻的發生率降低了40-50%。此外，已有研究表明，ERAS與腹腔鏡相結合有助于消除一些公認的導致長期腸梗阻和并發癥的風險因素[11-12]。2015年的一項薈萃分析顯示，ERAS治療與術后住院時間短，住院支出少，患者痛苦少和生活質量提高有明顯相關性[13]。隨后2018年的一項薈萃分析同樣顯示ERAS縮短了首次排氣時間，術后住院時間，術后生活質量水平和住院費用[14]。因此，ERAS方案在結直腸手術中的地位已經被確定為最好的護理，未來的試驗不太可能改變這一點。加速康復外科在結直腸外科中的應用主要集中在以下幾個方面。

2.1 術前病人教育

ERAS途徑成功的關鍵在于對患者進行多層次積極的教育。外科醫生在患者首次就診時就應對所有患者進行討論，重點是手術以及術前準備和術后恢復。該討論設定了對患者護理的期望，并希望實現早日康復和出院的共同目標。所有患者在首次就診時均接受圍手術期護理指導，詳細介紹術前和術后護理的所有組成部分，以及術前準備的關鍵目標，包括營養支持、腸道準備和感染控制等。完成住院手續后，為患者提供專門的教育護士，教育護士的作用是在圍手術期為病人提供咨詢，回答所有問題并減輕焦慮[15-16]。

2.2 術前營養支持及腸道準備

指導患者在術前2天進食富含碳水化合物的膳食，以確保患者進入最佳合成代謝狀態的圍手術期，這對于傷口愈合和恢復術前功能狀態而言是有益的。此外，為患者提供適用于結直腸手術機械腸道準備和口服抗生素制品的說明，并鼓勵患者在進行術前機械灌腸和抗生素清腸準備時保持充足的水分。有研究表明與接受常規術前禁食方案的患者相比，接受結直腸手術的患者術前碳水化合物飲食可顯著減少術后住院時間。另外，術前富含碳水化合物的飲食已被證明可以減少術前的口渴、饑餓和焦慮，以及術后的胰島素抵抗[17]。

2.3 液體管理

在加速康復外科護理模式中，應對圍手術期液體進行明智的管理，因為已證明大量使用液體會延遲正常胃腸功能的恢復，并可能增加術后并發癥[18]。研究表明，目標導向性液體治療可以減少術后并發癥的發生率和高危患者術后病死率、減少高危患者心血管并發癥和心律失常的發生率[19-20]。但不同研究所采用的標準并不完全一致，目前也沒有公認的最好標準，臨床實踐中仍需個體化處理。

2.4 疼痛管理

疼痛控制是結直腸外科手術后增強恢復的重要組成部分。盡管阿片類藥物仍然是術后疼痛的主要療法，但阿片類藥物具有不良反應，包括延遲術后通氣時間，呼吸抑制和術后惡心嘔吐等并發癥。多種非阿片類藥物的全身藥物療法以及區域性和神經阻滯技術已被證明在減少阿片類藥物使用的同時改善疼痛控制。作為加速康復外科護理的一部分，多模式和先發性鎮痛可促進早期活動和腸功能的早期恢復，并降低術后并發癥發生率[21]。

2.5 引流管管理

在加速康復外科護理模式中，應避免常規使用腹腔內引流管和鼻胃管。隨機試驗表明，在術后不接受鼻胃管的患者，其惡心、嘔吐、胃腸功能恢復的時間與常規護理患者住院時間沒有差異[22]。同樣，有證據表明，腹腔內引流不會改善術后結果，并與引流相關的并發癥有關，因此應盡量避免；如果在手術中使用導尿管，應在術后排尿功能恢復后盡早拔除[23]。

2.6 早期活動

在ERAS護理模式中，應大力鼓勵患者早期活動，指導所有接受腹腔鏡或開腹手術的患者盡早在病床和椅子間走動。對于進行腹腔鏡手術切除的患者，術后第二天可允許患者坐在柔軟的枕頭或護墊上。功能恢復良好后，鼓勵患者每天至少在走廊上走動3次。早期活動的好處是多方面的增強肌肉力量，減少肺部感染并發癥和更早恢復腸道功能[24]。

2.7 早期恢復飲食

患者一旦清醒并且能夠安全飲水，允許在術后麻醉恢復后飲用少量液體。如果患者的臨床狀況正在改善，則在飲用液體的基礎上可進行流質飲食，逐漸過渡至正常飲食。如果出現惡心、嘔吐和腹脹等不適癥狀，則暫停流質飲食，嚴重者使用藥物控制直至癥狀消失。研究表明，早期飲食可以改善胃腸功能，并能縮短通氣時間，縮短住院時間，而不會增加鼻胃管的置入或吻合口瘺等相關并發癥[25]。

2.8 出院標準

患者在出院前必須符合一套制定的標準。首先，病人必須能夠進行滿足營養需要的正常飲食。其次，術后疼痛必須在住院期間通過多模式止痛方案得到很好的控制。具體的出院標準往往是根據病人的個體特點和手術的復雜性和特殊性來制定的。然而，所有患者都必須符合上述兩個基本標準[24]。

3 在結直腸外科中實施ERAS的困難

雖然大量的證據證明了ERAS方案的成功率，其顯示縮短了術后恢復時間、降低了住院時間且提高了患者的滿意度。然而，ERAS對傳統外科學說的挑戰導致了其實施的較為緩慢[26]。團隊中的每個成員都必須克服阻力，并接受加速康復外科護理模式培訓，遵守其標準是至關重要的[27]。一項單中心研究證明，ERAS方案實施率增加50%～90%，并發癥發生率減少20%，住院時間減少4天。同樣，另一項單中心研究表明，減少住院時間至少需要80%的患者順應率，而這個順應率大約需要6個月，需治療30例患者才能成功達到[28]。2015年，ERAS依從性研究小組在一項針對1500名結直腸癌患者的大規模研究中發現，ERAS依從性的提高與并發癥的減少相關[29]。這一趨勢后來被兩項對接受腹腔鏡結腸直腸癌手術患者的觀察研究證實。第一項研究表明，并發癥發生率和住院時間的減少與ERAS的依從程度相關；與患者特定的共性或腫瘤的分期沒有相關性。第二項研究進一步證實了這一趨勢的有效性，該研究顯示，隨著順應性的增加，并發癥發生率顯著降低，并發癥的嚴重程度也有所降低[30-31]。在一項研究中，對ERAS多學科團隊的所有成員(從護士到外科醫生)進行了采訪，以更好地了解ERAS的障礙和推動因素。當被問及成功實施ERAS的最大障礙是什么時，一些機構回應了障礙，例如缺少護理人員和財政資源支持等；另一個小組歸咎于團隊內部缺乏溝通和協作[26]。盡管如此，在圍手術期護理中使用ERAS機構的報告仍然是樂觀的，達標率通常為60%以上，并且部分可以高達90%以上[32-33]。即使在依從性較低(＜70%)的人群中，實施所有ERAS項目也是有益的，并可以改善短期結果[31]。它清楚地表明，改變外科教條很難想象，因此，需要新的實施策略以增加這種方法的普及和利用。

4 總結

越來越多的證據表明，對基于ERAS原則實施結直腸外科圍手術期護理途徑，這種方法安全、可行并且與改善結局相關。ERAS減少了腸梗阻等并發癥，在大多數外科學科中帶來了經濟利益。然而，長期維持對ERAS的高度依從性以及將ERAS引入急診手術仍然存在挑戰。為接受結直腸切除術的患者制定增強的恢復方案需要手術和護理團隊的全面投入和合作。重要的是，該方案應遵循患者術前護理，圍手術期和術后階段的詳細路徑，并且護理的各個方面應保持一致以優化患者的營養、體液狀態、胃腸功能和疼痛控制等。其優勢及推廣還需多中心、大樣本的高級別循證醫學證據支持。